25. února 2009 se poblíž letiště v Amsterodamu zřítilo turecké dopravní letadlo. Všichni tři piloti Boeingu 737–800 zahynuli. Vyšetřování prokázalo selhání techniky i lidského faktoru. Kanadská dokumentární rekonstrukce
00:00:02 Dámy a pánové, zahajujeme sestup na letiště Amsterdam Schiphol.
00:00:07 Děkuji.
00:00:08 Turkish Airlines let 1951
00:00:11 se připravoval na přistání v Amsterdamu.
00:00:15 Amsterdam, Turkish 1951,
00:00:17 klesáme na výšku 7000, rychlost 2-5-0.
00:00:23 Posádka pilotovala nejmodernější verzi Boeingu 737.
00:00:28 Klapky patnáct stupňů.
00:00:32 Lokalizér zapnutý. Signál zaměřen.
00:00:38 V poslední okruhové zatáčce došlo k tragédii.
00:00:41 Letoun se zřítil k zemi.
00:00:46 Havárie Turkish Airlines 1951
00:00:49 postihla jeden z nejrozšířenějších typů dopravních letadel,
00:00:53 na jehož palubách denně cestuje téměř 1,5 milionu pasažérů.
00:00:57 Selhal letoun nebo to byla chyba pilotů?
00:01:09 Česká televize uvádí
00:01:11 cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:01:15 LETECKÉ KATASTROFY
00:01:17 Tento příběh je pravdivý.
00:01:19 Rekonstrukce se opírá o úřední protokoly
00:01:22 a svědectví přímých účastníků.
00:01:24 PŘISTÁNÍ V AmsterDAMU
00:01:28 Ráno 25. února 2009
00:01:30 se na Amsterdamském letišti zřítil Turkish Airlines let 1951.
00:01:38 Dopadli na zem velmi tvrdě. Byl to hrozný rachot.
00:01:48 Letadlo se zřítilo na rozblácené pole
00:01:51 severně od dráhy 1-8 pravá. K havárii došlo blízko letiště,
00:01:55 takže záchranáři dorazili téměř okamžitě.
00:02:00 Většina cestujících přežila, ale mnozí utrpěli těžká zranění.
00:02:06 Byli okamžitě převezeni do místních nemocnic.
00:02:13 Fotografie z místa nehody oblétly celý svět.
00:02:16 Šlo o třetí havárii civilního dopravního letadla
00:02:20 za posledních 6 týdnů.
00:02:22 V tomto případě byla příčina havárie poněkud záhadná.
00:02:28 Na místo brzy dorazili inspektoři
00:02:31 Nizozemského úřadu pro bezpečnost v letecké dopravě.
00:02:35 Protože šlo o havárii letounu americké výroby,
00:02:38 podílel se na vyšetřování incidentu
00:02:41 také inspektor Joe Sedor,
00:02:43 jeden z nejzkušenějších vyšetřovatelů
00:02:46 amerického úřadu pro bezpečnost dopravy.
00:02:52 Pokud jde o zámořskou havárii letadla,
00:02:55 které není registrované v USA,
00:02:58 což byl právě případ Turkish Airlines,
00:03:00 zastupujeme výrobce. Zajímá nás stav trupu a motorů.
00:03:04 Trup se rozlomil na tři velké kusy.
00:03:07 Motory jsou daleko - před vrakem.
00:03:11 Boeing 737 série 800 byl jedním z nejmodernějších letadel.
00:03:16 Byl navržený pro delší tratě a lety ve větších výškách.
00:03:22 Nová generace sedm-tři-sedmiček
00:03:25 je nejlepší letadlo, jaké firma Boeing postavila.
00:03:29 Vyvinuli jsme letoun s novým křídlem, zdokonalenou avionikou,
00:03:33 jednoduššími systémy a který má také snadnější údržbu.
00:03:38 Boeing 737 byl nejprodávanějším civilním letounem.
00:03:42 Zjištění příčiny havárie bylo proto nezbytně nutné.
00:03:47 Ve světě jich je v provozu přes pět tisíc.
00:03:51 Denně přepravují 1,5 milionu cestujících.
00:03:56 Inspektoři museli co nejrychleji zjistit,
00:03:59 zda jde o závadu na letounu,
00:04:01 aby předešli dalším podobným nehodám.
00:04:04 Zatím věděli jen to,
00:04:06 že let 1951 letěl z tureckého Istanbulu do Amsterdamu.
00:04:10 Na palubě bylo 128 cestujících, včetně čtyř techniků firmy Boeing.
00:04:18 Dámy a pánové, zahajujeme sestup na letiště Amsterdam Schiphol.
00:04:22 Prosím narovnejte opěradla sedadel a sklopte stolky před sebou.
00:04:28 V kokpitu nepadla ani zmínka o náznaku nějakých potíží.
00:04:34 Při havárii zahynulo devět lidí,
00:04:37 včetně tří amerických techniků a tří pilotů v kokpitu.
00:04:43 Vyfoťte místo havárie ze vzduchu.
00:04:46 Průběh nehody se nápadně podobal jiné nehodě letounu Boeing -
00:04:50 British Airways let 38.
00:04:53 V lednu 2008 se před prahem dráhy letiště v Heathrow
00:04:57 zřítil Boeing 777, kterému vysadily oba motory.
00:05:00 Při havárii se posádce Boeingu 777 nepodařilo dotáhnout na dráhu.
00:05:06 Piloti British Airways vypověděli,
00:05:09 že těsně před přistáním ztratily oba motory tah.
00:05:13 V době havárie letounu Turkish Airlines
00:05:16 ještě nebyla příčina nehody v Londýně zjištěna.
00:05:20 Nizozemští inspektoři měli k dispozici spoustu důkazů.
00:05:24 Letadlo i motory zůstaly z velké míry nepoškozené.
00:05:29 Záznamník hovorů i zapisovač letových údajů byly v pořádku.
00:05:33 Svědci mohli popsat, co se stalo.
00:05:38 Podle pasažérů probíhalo přistání normálně,
00:05:41 ale najednou se letoun prosedl a narazil do země.
00:05:51 Mnohé prozradilo samotné místo havárie.
00:05:55 Trosky letounu byly pohromadě.
00:05:57 Z toho mohli inspektoři usoudit, že v době nárazu do země
00:06:01 se letoun nepohyboval velkou dopřednou rychlostí.
00:06:05 Podle způsobu, jakým letoun havaroval,
00:06:08 šlo o nehodu při přistání a letoun byl pilotovaný až do nárazu.
00:06:13 Na základě polohy trosek a výpovědí cestujících
00:06:16 se vyšetřovatelé zaměřili na motory.
00:06:22 Poloha motorů měla rozhodující vliv na první fázi vyšetřování.
00:06:27 Na trupu nebyly žádné stopy po požáru.
00:06:30 Při mnoha haváriích se při nárazu vznítí palivo v nádržích.
00:06:34 Pokud letoun nehořel, nabízela se otázka:
00:06:38 Nezastavily se motory proto, že letounu došlo palivo?
00:06:43 To bylo první, co mě napadlo.
00:06:46 Nezřítila se ta 737 před letištěm proto,
00:06:50 že neměla dostatek paliva?
00:06:52 Ale stav a vzájemná poloha trupu a motorů naznačovaly,
00:06:56 že nevysadily za letu.
00:06:58 Vypadá to, že běžely.
00:07:00 Hned když jsme se podívali na polohu motorů, bylo jasné,
00:07:04 že v okamžiku nárazu vyvíjely tah.
00:07:09 Skončily daleko před zbytkem vraku. To byl prvotní závěr.
00:07:16 Pouze zapisovač letových údajů mohl inspektorům prozradit,
00:07:20 jaký tah poskytovaly motory těsně před nárazem.
00:07:25 Paliva bylo dost. To můžeme škrtnout.
00:07:28 To, že byl v nádržích dostatek paliva, nebylo těžké zjistit.
00:07:32 Letu 1951 palivo nedošlo.
00:07:38 Cestující vypověděli,
00:07:40 že těsně před přistáním cítili něco jako turbulenci.
00:07:43 Inspektorům se ihned vybavil další podezřelý - microburst.
00:07:50 Microbursty jsou silné, klesavé proudy vzduchu,
00:07:53 pod bouřkovými mraky. Dokážou srazit letoun na zem.
00:07:57 Když do něho letoun vlétne malou rychlostí, zřítí se.
00:08:02 Tuto možnost jsme všichni zvažovali od samého začátku.
00:08:06 Byl to microburst?
00:08:11 V roce 1985 zasáhl letoun společnosti Delta Airlines
00:08:16 u letiště Dallas Forth Worth microburst.
00:08:19 Letoun se zřítil těsně před dráhou.
00:08:22 Zahynulo celkem 134 lidí.
00:08:28 Inspektoři zjistili,
00:08:30 že v době havárie byly nad letištěm těžké mraky.
00:08:33 Silný poryv větru mohl mít vliv na průběh letu.
00:08:40 Zapisovač letových údajů
00:08:42 zaznamenával i rychlost větru v okolí letounu.
00:08:45 Aby inspektoři mohli potvrdit teorii o microburstu,
00:08:49 museli analyzovat data.
00:08:51 Mezitím došlo k překvapivému zjištění.
00:08:55 V kokpitu byli tři piloti.
00:08:58 To bylo u letadla s dvoučlennou posádkou neobvyklé.
00:09:01 Proč byl v kokpitu třetí pilot?
00:09:04 Protože ani jeden z pilotů nehodu nepřežil,
00:09:07 bylo o to důležitější získat data ze záznamníku hovorů v kokpitu.
00:09:12 A to se podařilo.
00:09:18 Tím, jak letoun havaroval,
00:09:21 nebyly černé skříňky poškozené a byl k nim snadný přístup.
00:09:24 Přítomnost třetího pilota se záhy vyjasnila.
00:09:27 Standardní přiblížení. Viditelnost 3500 metrů.
00:09:31 Očekávané zhoršení na 2500 metrů.
00:09:35 Pro prvního důstojníka Murata Sezera to byl cvičný let.
00:09:39 Byl u společnosti nový a seznamoval se
00:09:41 s postupy přiblížení na letiště v Amsterdamu.
00:09:45 V Jeppsenových navigačních kartách, které piloti používají,
00:09:48 je jen o letišti Schiphol 102 stran informací
00:09:51 pro přiblížení a odlet 12 různými trasami.
00:09:56 Dráha 1-8 pravá má tři rychlostní exity doleva.
00:10:00 Kapitán Hasan Arisan měl dvojnásobek práce.
00:10:04 Přeškoloval prvního důstojníka...
00:10:07 Udělej drobnou korekci, ať se dostaneme blíž k dráze.
00:10:10 ... a zároveň letu 1951 velel.
00:10:13 Protože se kapitán Arisan musel věnovat žákovi,
00:10:17 byl v kokpitu třetí pilot.
00:10:19 Olgay Ozgur měl dohlížet na průběh cvičného letu.
00:10:26 Další pár očí v kokpitu měl zajistit, že v době,
00:10:31 kdy budou kapitán a první pilot zaměstnáni,
00:10:36 nedojde k nějakému opomenutí.
00:10:40 Máte záznam?
00:10:42 Ze záznamníku hovorů bylo zřejmé,
00:10:45 že posádka zahájila přípravy k přistání
00:10:48 ve výšce kolem 8500 stop, což je 2800 metrů.
00:10:54 Amsterdam, Turkish 1951,
00:10:56 klesáme na výšku 7000 stop, rychlost 2-5-0.
00:11:00 Záznamník zachytil i neobvyklý zvuk.
00:11:04 Varování, které v této fázi letu znít nemělo.
00:11:08 Jedním z vyšetřovatelů firmy Boeing byl technik a pilot v jedné osobě.
00:11:14 Ptali jsme se ho,
00:11:17 zda na nahrávce ze záznamníku hovorů v kokpitu
00:11:19 neslyší nějaký neobvyklý zvuk.
00:11:22 Rychlost pro přístrojové přistání na dráhu 1-8 pravá je v pořádku.
00:11:26 Klesáme na 4000 stop. ILS dráhy 1-8 pravá.
00:11:30 Neustále zněl alarm. Bylo to varování o přistávací konfiguraci.
00:11:34 Kapitán Arisan ho nadále ignoroval.
00:11:40 Turkish 1951, klesáme na 4000 stop.
00:11:43 ILS dráhy 1-8 pravá.
00:11:49 Podvozek.
00:11:52 Vždyť byli v 3800 stopách.
00:11:56 Alarm byl dobrou stopou.
00:11:58 Ale vyšetřovatelé stále nevěděli, jak mohl způsobit havárii.
00:12:05 Posádka Turkish Airlines let 1951
00:12:08 dostávala varování o zasunutém podvozku
00:12:11 ve výšce přes tisíc metrů.
00:12:14 Hned při prvním poslechu jsme slyšeli bzučák
00:12:18 upozorňující na zasunutý podvozek.
00:12:20 Rozezněl se, když letoun klesl do výšky pod 2500.
00:12:24 Inspektoři dokončili vyhodnocení údajů o síle větru.
00:12:28 Žádný poryv nebyl tak silný, aby mohl srazit letadlo na zem.
00:12:38 Nic nenasvědčuje microburstu.
00:12:43 Zapisovač letových údajů poskytl vysvětlení,
00:12:46 proč znělo varování před zasunutým podvozkem.
00:12:50 Podle jednoho z výškoměrů už byl letoun na zemi.
00:12:57 Záznam hodnot radiovýškoměru tak v jednu chvíli ukazoval 8000 stop
00:13:03 a vzápětí minus 8 stop.
00:13:06 To by znamenalo, že letoun je na zemi,
00:13:09 ale on byl stále ve dvou tisících metrech.
00:13:12 Boeing 737 je vybaven dvěma nezávislými výškoměry.
00:13:16 Výškoměr měří barometrický tlak a ukazuje výšku nad mořem.
00:13:21 Údaj výškoměru se zobrazuje oběma pilotům.
00:13:28 Letoun je vybaven ještě radiovýškoměrem.
00:13:32 Ten používá čtyři antény. Dvě vysílají signál proti zemi.
00:13:36 Druhé dvě přijímají signál odražený od země
00:13:39 a měří výšku na terénem.
00:13:41 Radiovýškoměr je velmi přesný. Barometrický výškoměr
00:13:46 nikdy nedosáhne přesnosti radiovýškoměru.
00:13:50 Když funguje správně, je velmi přesný.
00:13:59 Jedna anténa poskytuje údaje displeji prvního důstojníka,
00:14:03 druhá displeji kapitána.
00:14:07 V případě letu 1951 byl kapitánův výškoměr většinu letu nefunkční.
00:14:14 Vyšetřovatelé zjistili i další zajímavou skutečnost.
00:14:20 Amsterdam, Turkish 1951, klesáme na výšku 7000.
00:14:31 Radiovýškoměr.
00:14:33 Kapitán Arisan zřejmě věděl,
00:14:35 že alarm zasunutého podvozku byl spuštěn vadným výškoměrem.
00:14:39 Podle radiovýškoměru bylo letadlo na zemi
00:14:43 a podvozek byl zasunutý.
00:14:45 Kapitán zjistil, že chyba je ve vadném přístroji,
00:14:48 který ukazoval zápornou hodnotu.
00:14:52 Po většinu přiblížení
00:14:54 ukazoval kapitánův radiovýškoměr minus osm stop
00:14:58 a neustále spouštěl alarm zasunutého podvozku.
00:15:01 Brali to jako nutné zlo.
00:15:05 -Klesejte do výšky 2000 stop.
-2000 stop 1951.
00:15:15 Inspektoři se zabývali dalšími okolnostmi.
00:15:19 Zjistili, že když byl letoun 17 kilometrů od letiště,
00:15:23 začali jej dispečeři navádět do poslední zatáčky,
00:15:26 kterou se dostal do osy dráhy.
00:15:30 Turkish 1951, levou zatáčkou na kurz 2-1-0.
00:15:35 Přiblížení na dráhu 1-8 pravá povoleno.
00:15:38 Levá 2-1-0, ILS přiblížení povoleno.
00:15:42 Turkish 1951. 2-1-0 nastaveno.
00:15:48 Touto zatáčkou se let 1951 dostal do osy dráhy 1-8 pravá.
00:15:54 Ta byla vybavena systémem pro přístrojové přiblížení,
00:15:58 vysílajícím signál,
00:16:00 který usnadňoval dodržení správné sestupové roviny.
00:16:03 Autopilot dokázal letoun dovést do bodu dosednutí.
00:16:09 Díky tomu bylo přistání snadné.
00:16:13 Přistání podle ILS je snadné. Je to jako počítačová hra.
00:16:18 S využitím ILS
00:16:21 dokázala na simulátoru 737 přistát i moje dcera.
00:16:28 Posádka připravovala letadlo na přistání.
00:16:31 Bzučákem, který vadný radiovýškoměr opakovaně spouštěl,
00:16:35 se nedali vyrušovat.
00:16:37 Klapky na 15 stupňů.
00:16:39 Deset kilometrů před letištěm zachytil přijímač signál ILS,
00:16:43 který měl letoun dovést nad prah dráhy.
00:16:47 Lokalizér zapnutý.
00:16:51 Signál - zaměřeno.
00:16:53 Bezpečnostní pilot Ozgur
00:16:55 teď kapitánovi připomněl vadný radiovýškoměr.
00:16:59 -Ten vadný radiovýškoměr, pane.
-Ano!
00:17:05 Turkish 1951,
00:17:07 přistání na dráhu 1-8 pravá - povoleno.
00:17:13 Přistání povoleno. Děkuji.
00:17:16 Inspektoři byli překvapeni.
00:17:18 Posádka o vadném výškoměru věděla a přesto pokračovala v přiblížení.
00:17:24 Ale proč došlo k havárii?
00:17:26 Kromě vadného radiovýškoměru musela mít ještě další příčinu.
00:17:30 Základním pravidlem bezpečnosti je stavět letadla,
00:17:33 která zůstanou letuschopná, i když dojde k NĚKOLIKA závadám.
00:17:38 Radiovýškoměr je jen jedním z přístrojů.
00:17:42 Neexistuje žádný důvod,
00:17:44 proč by měla být porucha jediného přístroje
00:17:47 hlavní příčinou havárie letadla.
00:17:52 Dostala posádka správné pokyny pro přiblížení?
00:17:57 Vyšetřovatelé se soustředili
00:17:59 na komunikaci mezi piloty a dispečerem, který je naváděl.
00:18:05 Pečlivě prošli každý pokyn.
00:18:09 Turkish 1951, klesejte do výšky 4000 stop.
00:18:14 Rychlost pro přístrojové přistání na dráhu 1-8 pravá
00:18:18 je v pořádku. Klesejte do výšky 2000 stop.
00:18:25 Turkish 1951, levou zatáčkou na kurz 2-1-0,
00:18:29 přiblížení na dráhu 1-8 pravá povoleno.
00:18:33 Podle pokynů dispečera
00:18:36 se posádka poslední zatáčkou dostala poměrně blízko dráze.
00:18:41 Při standardním přiblížení by měli být tady.
00:18:45 Podle mezinárodně platných pravidel
00:18:47 mají letouny sledovat signál ILS, který je dovede nad práh dráhy
00:18:51 bez toho, aby museli na poslední chvíli prudce manévrovat.
00:18:57 Aby zachytili signál zde, museli klesat.
00:19:01 Let 1951 dostával informace,
00:19:04 podle kterých se k letišti přiblížil ve větší výšce.
00:19:07 To bylo na letišti Schiphol běžnou praxí.
00:19:10 Celé přistání bylo rychlejší.
00:19:13 Protože byli příliš blízko,
00:19:15 museli sestupový paprsek nalétnout shora.
00:19:18 Šlo o méně obvyklou situaci,
00:19:20 ale byla zvládnutelná, pokud posádka postupovala správně.
00:19:24 Nalétnutí sestupového paprsku shora je náročnější,
00:19:27 protože posádka musela rychle snížit rychlost,
00:19:30 aby přijímač zachytil signál.
00:19:32 Říkáme tomu strmé přistání.
00:19:35 Někteří piloti to mají rádi, jiní ne.
00:19:38 Je to náročnější na pilotáž, na všechno je méně času.
00:19:41 Signál je shora obtížnější zachytit, než zespodu.
00:19:44 Ale mnozí piloti to považují za výzvu.
00:19:48 Přiblížení shora bylo na letišti v Asterdamu běžné.
00:19:52 Na letiště Schiphol jsem letěl mnohokrát. Počítal jsem s tím.
00:19:57 Když je posádka přetížená, dá se to poznat na konverzaci.
00:20:01 Byli pět kilometrů před prahem dráhy.
00:20:08 -Tisíc?
-Ověřeno.
00:20:11 Klapky čtyřicet.
00:20:14 -Spoilery.
-Spoilery. Zelená.
00:20:18 Dobře. Podvozek.
00:20:24 Podvozek vysunutý. Tři zelené.
00:20:27 -Klapky?
-Klapky čtyřicet. Zelená.
00:20:33 -Pět set stop. -Vše v pořádku.
-Informujte posádku kabiny.
00:20:39 Posádka kabiny. Zaujměte místa.
00:20:42 Potom začaly skutečné problémy. Pádová rychlost.
00:20:47 -Rychlost pane. -Přebírám řízení.
-Sto uzlů. Rychlost.
00:20:54 Kapitán Aristan se snažil letoun zachránit.
00:20:58 Ale kilometr a půl před dráhou
00:21:00 se Boeing 737 ve výšce 150 metrů začal najednou propadat.
00:21:05 Během pár sekund se zřítil na zem.
00:21:15 Turkish 1951?
00:21:17 Záznamy objasnily průběh posledních minut letu.
00:21:21 Posádka dostala letoun do přistávací konfigurace pozdě.
00:21:26 -Klapky?
-Klapky čtyřicet. Zelená.
00:21:29 Předpisy většiny aerolinií nařizují stabilizovat sestup
00:21:33 a ukončit povinné úkony před dosažením výšky 300 metrů.
00:21:38 Při přístrojovém přiblížení musíte být se vším hotovi
00:21:41 nad třemi sty metry. Přistávací konfigurace.
00:21:44 Rychlost. Úkony před přistáním. Potvrzené povolení k přistání.
00:21:49 Od 300 metrů byste měli už jen sledovat přístroje
00:21:52 a vyhlížet dráhu.
00:21:55 Informujte posádku kabiny.
00:21:59 Posádka prováděla úkony ještě ve výšce 150 metrů,
00:22:03 když se situace zkomplikovala.
00:22:10 Nebyl to stabilní průběh přiblížení.
00:22:13 Z toho důvodu byla posádka posledních pár set metrů sestupu
00:22:17 pod velkým tlakem.
00:22:20 Selhal radiovýškoměr... zněl varovný signál,
00:22:24 posádka byla zaneprázdněna náročným sestupem
00:22:28 a neměla hotové úkony.
00:22:30 Ale nic z toho nevysvětlovalo, proč došlo k havárii.
00:22:35 Při tomto typu havárie
00:22:37 bychom potřebovali vidět pilotům do hlavy.
00:22:40 To samozřejmě nejde.
00:22:42 Podle zapisovače letových údajů
00:22:45 měly motory krátce před nárazem letounu do země
00:22:48 volnoběžné otáčky. Neposkytovaly prakticky žádný tah.
00:22:53 Zdálo se, že havárie je opakováním případu z letiště Heathrow.
00:22:58 Je nutné upozornit,
00:23:00 že motory byly poslední dvě minuty na volnoběžných otáčkách.
00:23:04 Až těsně před nárazem došlo ke zvýšení tahu.
00:23:09 To byla záhada. Proč tomu bylo právě tak?
00:23:15 Tím se havárie od případu Heathrow zásadně lišila.
00:23:20 Retard/flare?
00:23:22 Autopilot začal provádět podrovnání již ve výšce 300 metrů.
00:23:31 V módu retard/flare stáhl plyn...
00:23:38 ... a podrovnal.
00:23:44 Do této konfigurace se měl letoun dostat až těsně před dosednutím.
00:23:49 Autopilot zvedne příď nad horizont,
00:23:51 aby letadlo před dosednutím vytratilo rychlost.
00:23:54 Automatické ovládání přípustí stáhne plyn, takže při dosednutí
00:23:58 mají motory volnoběžné nebo téměř volnoběžné otáčky.
00:24:02 Ale let 1951 podrovnal již na finále.
00:24:05 Neustále ztrácel rychlost.
00:24:11 Ale proč podrovnal v takové výšce?
00:24:17 A proč si ani jeden z pilotů nevšiml,
00:24:20 že letí tak malou rychlostí?
00:24:32 Tak. Co se dělo po stažení otáček motorů?
00:24:36 Podle všeho stál za všemi potížemi vadný radiovýškoměr.
00:24:41 Bylo třeba prozkoumat funkci celého systému,
00:24:44 abychom zjistili, jak údaj o výšce minus 8 stop
00:24:47 ovlivnil jeho činnost.
00:24:49 Museli jsme zjistit, jak tyto údaje využívá autopilot
00:24:53 a hlavně, jak údaje využívá automatické ovládání přípustí.
00:24:57 Letový počítač se skládá ze dvou hlavních částí:
00:25:00 autopilota, který ovládá výšku a směr letu,
00:25:04 a automatického ovládání přípustí, jež ovlivňuje tah motorů.
00:25:14 Oba systémy pracují nezávisle na sobě.
00:25:17 Ovládání přípustí využívá informace
00:25:20 jen z jednoho radiovýškoměru.
00:25:23 V tomto případě jsem musel zjistit,
00:25:25 jak radiovýškoměr a systém ovládání přípustí spolupracují.
00:25:29 Když se ukázalo, že radiovýškoměr nepřímo ovlivňuje otáčky motorů,
00:25:33 začaly do sebe věci zapadat.
00:25:36 Ovládání přípustí
00:25:38 pracuje jen s údaji z kapitánova radiovýškoměru.
00:25:51 Údaje pro systém ovládání přípustí poskytuje kapitánův radiovýškoměr,
00:25:56 a ten byl vadný.
00:25:58 V průběhu celého přiblížení letu 1951 ukazoval mínus 8 stop.
00:26:04 Závada radiovýškoměru spustila sled událostí,
00:26:08 které skončily katastrofou.
00:26:10 Inspektoři museli zjistit, jak k tomu došlo.
00:26:14 Na Boeingu 737 jsou vysílací i přijímací antény
00:26:18 umístěné na spodní straně trupu pod kokpitem.
00:26:22 Tři antény byly při havárii zcela zničené,
00:26:25 takže je nebylo možné otestovat.
00:26:28 Ale anténa kapitánova radiovýškoměru
00:26:31 zůstala nepoškozená.
00:26:34 Vyšetřovatelé zvažovali dvě možnosti:
00:26:36 selhání některé z antén,
00:26:38 nebo jejich vzájemné rušení, které vedlo ke špatným údajům.
00:26:42 Jediná anténa, která havárii přežila,
00:26:45 byla podrobená testům.
00:26:50 Řídící počítač celého systému také fungoval.
00:26:54 Vyšetřovatelé zjistili zajímavou skutečnost.
00:26:58 Nebyl to stejný počítač,
00:27:01 kterým byl turecký letoun vybaven před sedmi lety ve výrobě.
00:27:04 Zaměřili se tedy na výměnu.
00:27:07 Zdálo se, že údržba letounu měla na havárii větší vliv,
00:27:12 než jsme původně čekali.
00:27:25 Když inspektoři prozkoumali deník údržby, zjistili,
00:27:28 že problémy s radiovýškoměrem se táhly již dlouho.
00:27:33 Vyžádali jsme si podrobnější údaje z Turkish Airlines
00:27:37 a ukázalo se, že na tomto konkrétním letadle
00:27:41 došlo během poslední tisícovky letů
00:27:44 k asi 150 závadám na radiovýškoměru.
00:27:48 Zhruba rok před havárií došlo k výměně obou počítačů,
00:27:52 protože posádky si neustále stěžovaly na závady.
00:27:57 Při jedné mimořádné události byl na vině údaj o výšce minus 8 stop.
00:28:04 To znamenalo, že ta druhá posádka udělala NĚCO,
00:28:09 co posádka letu 1951 neudělala.
00:28:12 Potíže s radiovýškoměrem přetrvávaly.
00:28:15 Mechanici opakovaně vyměňovali počítače i antény
00:28:18 a snažili se problém vyřešit.
00:28:21 Bylo zřejmé, že Turkish Airlines
00:28:24 se snažily závadu odstranit několika různými způsoby,
00:28:28 ale stále neúspěšně.
00:28:33 V době havárie používaly Turkish Airlines
00:28:37 52 strojů typu Boeing 737 série 800.
00:28:47 Je to na straně 93.
00:28:49 Zjistili jsme, že závady na radiovýškoměrech
00:28:53 se na havarovaném i ostatních tureckých 737
00:28:56 vyskytovaly opakovaně.
00:28:59 Během jediného roku před havárií
00:29:02 řešila Turkish Airlines 235 případů závad
00:29:05 na radiovýškoměrech Boeingů 737.
00:29:12 Opravy zahrnovaly vše - od vyčištění systému...
00:29:16 přes výměnu antén... výměnu počítačů...
00:29:20 po instalaci těsnění,
00:29:22 které mělo systém chránit před průsakem vody.
00:29:26 Zjevně se to pokoušeli vyřešit.
00:29:29 Technici Turkish Airlines o problému s radiovýškoměry věděli
00:29:34 a intenzivně se tím zabývali.
00:29:39 Na letounu, který havaroval v únoru 2009,
00:29:43 bylo provedeno celkem 16 oprav radiovýškoměru.
00:29:46 Protože šlo o opakovanou závadu, inspektory zajímalo,
00:29:50 zda již dříve někdo nehlásil podobné problémy?
00:29:55 Nemuseli pátrat příliš dlouho a zjistili, že k tomu došlo.
00:29:59 Dokonce na stejném letounu.
00:30:02 Při předchozích dvou letech měli ten samý problém.
00:30:06 Během posledních 48 hodin
00:30:08 ukazoval radiovýškoměr dvakrát záporné hodnoty.
00:30:12 Počítač podrovnal a stáhl plyn.
00:30:17 V obou případech si toho posádka všimla,
00:30:20 vyřadila automatické ovládání přípustí a bezpečně přistála.
00:30:31 Jen to vypnuli a přistáli.
00:30:34 Krátce po havárii
00:30:36 začali podobné závady hlásit i další provozovatelé.
00:30:40 V Austrálii... v Nizozemsku... v Kanadě... v Rakousku...
00:30:45 piloti hlásili, že když selže radiovýškoměr,
00:30:48 autopilot podrovná a stáhne plyn.
00:30:53 Všechny posádky reagovaly stejně.
00:30:55 Vypnuly automatické ovládání přípustí,
00:30:58 zvýšily otáčky motorů a bezpečně přistály.
00:31:05 Na letadle občas něco selže,
00:31:08 ale většinou dokážeme identifikovat, o co jde
00:31:12 a průběh přistání to nijak neohrozí.
00:31:15 V roce 2008 dostala firma Boeing
00:31:18 neuvěřitelných 2569 hlášení o vadných radiovýškoměrech
00:31:23 na poslední generaci Boeingu 737.
00:31:27 Ale jen málo z nich skončilo podrovnáním letounu.
00:31:31 Nikdo s tím neměl problém, všichni to zvládli.
00:31:34 Výrobce to uzavřel s tím, že závada radiovýškoměru
00:31:37 nepředstavuje žádné ohrožení bezpečnosti,
00:31:40 protože 737čka poskytuje posádce dostatek varování,
00:31:44 aby mohla bezpečně přistát.
00:31:50 Ve všech případech, kdy došlo k závadě radiovýškoměru,
00:31:54 byly posádky schopné přistání dokončit.
00:32:00 Zdálo se, že Turkish Airlines 1951 byl výjimkou.
00:32:07 A inspektoři stále nevěděli proč.
00:32:12 Netušili jsme, proč k tomu došlo. Začali jsme se podrobněji zabývat
00:32:17 činností posádky v závěru přibližovacího manévru,
00:32:21 ve výšce pod 300 metry.
00:32:25 Když inspektoři znovu prošli poslední minuty letu 1951,
00:32:29 začaly se okolnosti tragické havárie vyjasňovat.
00:32:33 Došlo ke sledu událostí, které skončily zřícením letounu.
00:32:41 Tak. Co se dělo, když autopilot podrovnal a snížil tah?
00:32:45 Zjistili, že počítač podrovnal a stáhl otáčky motorů
00:32:49 v ten nejhorší možný okamžik.
00:32:51 V době, kdy posádka klesala, aby nalétla paprsek ILS.
00:32:56 Nebylo jim jasné, o co přesně jde.
00:32:59 Protože posádka vytrácela rychlost a výšku,
00:33:02 aby se dostala na sestupovou rovinu,
00:33:05 domnívala se, že natažení letounu je součástí zamýšleného manévru.
00:33:09 Ale letoun ztrácel rychlost,
00:33:11 protože počítač podrovnal a ubral plyn.
00:33:14 Proto si žádný ze tří pilotů nevšiml,
00:33:16 že motory běží na volnoběh.
00:33:19 Když došlo ke stažení otáček v jiných případech,
00:33:22 byl letoun vysoko a letěl rychleji.
00:33:25 Piloti stačili přidat plyn.
00:33:27 V tomto případě došlo ke stažení otáček,
00:33:31 když byl letoun nízko a letěl pomalu.
00:33:35 Takže to všechno začalo tady - 8300 stop nad zemí.
00:33:39 Bylo to 21 kilometrů od letiště.
00:33:47 Amsterdam, Turkish 1951,
00:33:50 klesáme na výšku 7000, rychlost 2-5-0.
00:33:56 Turkish 1951,
00:33:58 rychlost pro přístrojové přistání na dráhu 1-8 pravá je v pořádku.
00:34:05 Radiovýškoměr.
00:34:11 Mohla posádka vědět, že kvůli vadnému radiovýškoměru
00:34:14 počítač podrovná letoun a stáhne otáčky? Ne.
00:34:20 Závada se opakovala,
00:34:22 ale posádky netušily, jaké nebezpečí může představovat.
00:34:26 Letoun měl drobnou závadu.
00:34:28 Ale když se to neřeší, může přerůst v neřešitelný problém.
00:34:35 Klesejte do výšky 2000 stop.
00:34:38 2000. 1951.
00:34:43 Turkish 1951, levou zatáčkou na kurz 2-1-0.
00:34:48 Přiblížení na dráhu 1-8 pravá povoleno.
00:34:51 Levá 2-1-0, ILS přiblížení povoleno.
00:34:55 Turkish 1951.
00:34:57 Teď udělali levou zatáčku na 210 stupňů,
00:35:00 udržovali 2000 stop a dostali se sem -
00:35:03 asi pět a půl míle před letiště.
00:35:06 Chtěli nalétnout sestupový paprsek shora.
00:35:09 Ve výšce 2000 stop - 600 metrů a sestupovým paprskem pod sebou,
00:35:14 museli piloti snížit rychlost a zahájit strmý sestup.
00:35:18 Rychlost 1-4-0.
00:35:20 Mysleli si, že ke stažení otáček došlo v důsledku sestupu,
00:35:25 aby nenarostla rychlost.
00:35:26 Ale počítač automaticky stáhl otáčky motorů
00:35:30 a podrovnal letoun na přistání. Rychlost klesla až na pádovou.
00:35:34 Zjistili jsme, že posádka dělala opožděně
00:35:38 povinné úkony před přistáním.
00:35:40 Všichni měli plné ruce práce a nikdo nesledoval rychlost.
00:35:44 Následujících 100 sekund si nikdo nevšiml, co se děje.
00:35:49 Pak už bylo pozdě.
00:35:52 -Výška nastavena.
-Tisíc?
00:35:55 -Ověřeno.
-Klapky 40.
00:35:58 Rychlost nastavena.
00:36:00 Kapitán poznal, že první důstojník je na finále trochu dlouhý.
00:36:04 Proto vysunul klapky na 40 stupňů a ohlásil to.
00:36:08 Pokoušel se prvnímu důstojníkovi pomoci
00:36:11 dostat letoun do správné polohy.
00:36:14 -Spoilery. -Spoilery. Zelená.
-Dobře. Podvozek.
00:36:20 Letoun byl 700 stop - 230 metrů nad zemí.
00:36:23 Podvozek vysunutý. Tři zelené.
00:36:26 -Klapky?
-Klapky 40. Zelená.
00:36:30 Ve snaze opožděně dokončit povinné úkony
00:36:33 si nikdo z posádky nevšiml varování,
00:36:35 že rychlost klesla nebezpečně nízko.
00:36:38 Na displejích se objevila první červená čárka.
00:36:41 Když rychlost dále klesala,
00:36:43 objevil se kolem údaje o okamžité rychlosti blikající rámeček,
00:36:47 který měl upoutat pozornost pilotů. Přesto si toho nikdo nevšiml.
00:36:52 Hlášení z kabiny.
00:36:54 Letoun byl ve výšce 600 stop - 200 metrů.
00:36:57 Změna barvy na červenou znamená varování.
00:36:59 Znamená to, že údaj se blíží limitní hodnotě.
00:37:03 Průlet výškou 500 stop.
00:37:07 Všechny ukazatele posádku informovaly,
00:37:10 že letoun ztrácí rychlost.
00:37:13 Ale oni ještě dokončovali povinné úkony.
00:37:16 A letoun stále klesal.
00:37:19 Byl necelých 150 metrů nad zemí.
00:37:21 Těsně předtím, než se začala třást řídicí páka,
00:37:25 se kapitán obrátil k bezpečnostnímu pilotovi...
00:37:28 -Informujte posádku kabiny.
-Posádka kabiny. Zaujměte místa.
00:37:33 -Rychlost, pane.
-Přebírám řízení.
00:37:36 V tu chvíli dali plný plyn, ale bylo pozdě.
00:37:39 Byli příliš nízko. Motory nestihly zabrat.
00:37:43 A je to. Na záchranu letadla bylo pozdě.
00:37:51 Všichni o vadném radiovýškoměru věděli.
00:37:54 Ale stejně jim to nepomohlo.
00:38:03 Ani výrobce nedokázal odhadnout,
00:38:06 co mohlo závadu radiovýškoměru způsobit.
00:38:09 Až 25. února 2009 došlo k nečekané souhře okolností,
00:38:13 která způsobila pád letadla a smrt devíti lidí na palubě.
00:38:19 Podle oficiální zprávy šlo o nešťastný souběh okolností.
00:38:25 Žádná letecká nehoda nemá jen jednu příčinu.
00:38:29 Takové neexistují. Zatím se žádná taková nestala.
00:38:35 Zpráva nizozemských vyšetřovatelů navíc zdůraznila,
00:38:38 že Boeing jako výrobce měl předvídat,
00:38:41 že závady na radiovýškoměru mohou ovlivnit bezpečnost letu.
00:38:47 Přesto nikdo nepředpokládal,
00:38:49 že způsobí nehodu tureckého letadla.
00:38:52 Vyvstala otázka, zda nejsou letadla příliš komplikovaná.
00:39:04 K havárii Turkish Airlines 1951 došlo především proto,
00:39:08 že piloti nerozpoznali závažnost několika varování.
00:39:15 Turkish 1951, klesejte do výšky 4000 stop.
00:39:19 Nebyl to první případ, kdy letoun havaroval proto,
00:39:22 že posádka nepochopila, co přístroje ukazují.
00:39:25 Problém není v samotné automatizaci.
00:39:28 Příčinou je rozsah výcviku a schopnost lidí napravit chyby
00:39:31 způsobené nepochopením automatizovaných procesů.
00:39:34 Mica Endsley studuje rozhraní pilot - stroj.
00:39:40 Nesmíme navrhovat automatické systémy,
00:39:43 které provádějí to, co umí lidé nejlépe.
00:39:46 Musí dělat to, co lidem tak dobře nejde.
00:39:49 V roce 1996 havaroval Boeing 757 společnosti AeroPeru,
00:39:54 protože piloti nedokázali správně interpretovat
00:39:57 protichůdná varování o výšce a rychlosti.
00:40:01 Letoun se zřítil do Tichého oceánu.
00:40:03 Zahynulo 61 cestujících a devět členů posádky.
00:40:08 V roce 1995 měl palubní počítač Boeingu 757
00:40:12 dovést letoun k bezpečnému přistání na letišti Cali
00:40:16 v Kolumbii.
00:40:17 Změna letového plánu na poslední chvíli způsobila,
00:40:20 že posádka musela přeprogramovat letový počítač.
00:40:23 Vložila špatný kurz a skončila ve vysokých horách.
00:40:27 Při havárii zahynulo 159 lidí.
00:40:30 Používáme stále dokonalejší zařízení,
00:40:33 ale můžeme se dostat do stavu, kdy jim nebudeme rozumět.
00:40:38 Když se ty chytré stroje zblázní, selžou
00:40:41 nebo budou mít chybu v programu
00:40:43 a my si s tím nebudeme umět poradit,
00:40:46 ocitneme se v nebezpečí.
00:40:48 NASA vyvíjí integrovanou inteligentní přístrojovou desku.
00:40:52 Má umožnit posádkám
00:40:54 efektivněji využívat technologie v pilotním kokpitu.
00:40:58 Zabývají se automatickými systémy řízení.
00:41:01 Ovládání hlasem.
00:41:03 Vyvíjejí nové typy mikrofonů, podkožních čipů.
00:41:07 Vyvíjejí nové displeje pro zobrazení okolní situace
00:41:11 a systémy pro sledování ostatních letadel.
00:41:15 Technici jsou přesvědčeni,
00:41:18 že nejmodernější technologie nemají piloty nahradit,
00:41:21 ale usnadnit jim práci.
00:41:22 Skutečná integrace moderních technologií
00:41:25 znamená navrhnout displeje,
00:41:27 které vás budou jasně a srozumitelně informovat o všem,
00:41:31 co se děje a co máte dělat.
00:41:33 Nesmíte mačkat dvacet knoflíků a procházet osmiúrovňové menu,
00:41:38 abyste zjistili, co se s letounem děje.
00:41:40 Musí to být stejně snadné,
00:41:42 jako mluvit s někým, kdo sedí vedle vás.
00:41:45 Dva největší výrobci civilních dopravních letadel
00:41:48 Boeing a Airbus
00:41:50 mají odlišný přístup ke vzájemné komunikaci mezi člověkem a strojem.
00:41:54 Airbus nechává většinu rozhodnutí na počítačích.
00:41:59 Podle jejich názoru je nejlepším způsobem,
00:42:02 jak předejít lidským chybám,
00:42:04 zabránit letounu, aby udělal něco, co by mohlo způsobit havárii.
00:42:08 Boeing má jiný pohled.
00:42:10 Poskytnout posádce maximum údajů a nechat rozhodnutí na pilotech.
00:42:15 Pro piloty je lepší, když mají dostatek informací.
00:42:19 Piloti musejí letadlo řídit a ne se dívat, jak řídí stroj.
00:42:25 Airbus argumentuje tím,
00:42:28 že tento pohled je již zastaralý a nesprávný.
00:42:31 Jednoznačný verdikt je stále v nedohlednu.
00:42:34 V závěrečné zprávě se píše,
00:42:36 že na havárii Turkish Airlines let 1951
00:42:39 se částečně podílelo i selhání techniky.
00:42:42 Vadný radiovýškoměr zapříčinil, že automatické ovládání přípustí
00:42:47 způsobilo stažení otáček v ten nejméně vhodný okamžik.
00:42:50 Příčinu závady radiovýškoměru se nikdy nepodařilo zjistit.
00:42:54 Výrobci bylo doporučeno, aby zvýšil spolehlivost systému.
00:42:59 Dozvěděli jsme se mnohé o systému radiovýškoměru a o tom,
00:43:03 jak ovlivňuje automatické ovládání přípustí.
00:43:07 Boeing pracuje na zdokonalení systému,
00:43:11 aby se havárie způsobená stažením otáček nemohla opakovat.
00:43:18 Zpráva klade vinu i posádce,
00:43:21 která si nevšimla, že rychlost klesla nebezpečně nízko.
00:43:24 A to navzdory tomu, že v kokpitu byli tři piloti.
00:43:29 Zapomeňte, že máte automatické ovládání přípustí.
00:43:32 Sledujte rychlost a výšku.
00:43:35 Kochejte se třeba krajinou, jestli chcete,
00:43:37 ale abyste přežili, MUSÍTE MÍT RYCHLOST.
00:43:40 A VY MUSÍTE vědět, jakou rychlostí letíte.
00:43:44 Ale podle Micy Endsleyové
00:43:46 je chyba posádky při interpretaci údajů přístrojů pochopitelná.
00:43:53 Pro lidi je únavné sledovat automatické systémy.
00:43:56 Jedním z důvodů je,
00:43:58 že monitorování činnosti je pro člověka nudné.
00:44:01 Lidé jsou výborní v okamžitém rozhodování,
00:44:04 nepřekonatelní v kreativitě.
00:44:07 Nepřetržité sledování jedné věci není zajímavé.
00:44:11 Musíme automatické systémy navrhnout tak,
00:44:14 aby se lidé celého procesu účastnili mnohem aktivněji.
00:44:18 Aby se na řízení podíleli, místo toho aby jen seděli
00:44:21 a říkali autopilotovi, co má dělat.
00:44:24 Co je nejdokonalejší počítač? PILOT.
00:44:27 On jediný je schopný říct: "Nevím, co ten krám provádí,
00:44:31 ale vypnu ho a přistanu s tím."
00:44:34 Při výcviku pilotům musíme opakovat:
00:44:36 "Letadlo musíte řídit. To je to nejdůležitější.
00:44:39 A nesmíte na to nikdy zapomenout."
00:44:52 Titulky: Marie Luzarová Česká televize
Ráno 25. února 2009 se na amsterodamském letišti Shiphol zřítil při přistávání Boeing 737 společnosti Turkish Airlines. K tragédii došlo v poslední okruhové zatáčce, letoun dopadl na rozblácené pole před přistávací dráhou a rozlomil se na tři části. Devět osob zahynulo, včetně všech tří pilotů. Zraněno bylo 86 cestujících. Boeing 737 patřil k nejprodávanějším civilním letounům, a proto vyšetřovatele i výrobce zajímaly příčiny nehody. Prokázalo se, že k tragédii došlo kombinací technické závady, chybné funkce radiovýškoměru, i nepozornosti posádky, která si neuvědomila, že rychlost stroje klesla nebezpečně nízko.
