Závažná chyba posádky způsobila v listopadu 2001 poblíž curyšského letiště smrt 24 lidí. Kanadská dokumentární rekonstrukce
00:00:01 Letiště Curych Listopad 2001
00:00:04 Právě se chystá přistát Crossair let 3597.
00:00:10 Kapitán letadla létal do Curychu asi... dvacet let,
00:00:14 takže to letiště dobře znal.
00:00:17 Přiblížení na přistání řídila jediná dispečerka.
00:00:21 ... přiblížení na dráhu 2-8.
00:00:24 Vidím zemi. Pokračujeme.
00:00:27 (vysílačka)Crossair 3597, snižujte rychlost
00:00:30 na rychlost pro přistání.
00:00:32 Ale posádka nemohla najít přistávací dráhu...
00:00:35 Sakra. Ze dvou kilometrů bychom měli vidět dráhu.
00:00:38 ... a let skončil katastrofou.
00:00:43 Crossair 3597, věž Curych, slyšíte mě?
00:00:47 Nějaké potíže na přiblížení?
00:00:49 Narazili do kopce, byli příliš nízko.
00:00:52 Závažná chyba způsobila nedodržení sestupové osy
00:00:55 a způsobila smrt 24 lidí na palubě.
00:00:58 Inspektoři zjistili, že zdánlivě zkušený kapitán
00:01:02 měl podivnou profesionální minulost.
00:01:13 Česká televize uvádí
00:01:15 cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:01:18 LETECKÉ KATASTROFY
00:01:21 Tento příběh je pravdivý. Rekonstrukce se opírá
00:01:24 o úřední protokoly a svědectví přímých účastníků.
00:01:28 OSUDNÁ CHYBA
00:01:36 24. listopadu 2001
00:01:39 Nad Německem se ve výšce 8200 metrů
00:01:42 pohyboval stroj Crossair 3597.
00:01:45 Letoun řídil autopilot.
00:01:48 Posádka se připravovala na přistání.
00:01:51 Podle hlášení jsou dráhy i stojánky mokré.
00:01:55 Ale nejsou tu údaje o brzdění.
00:01:57 -Chybí koeficient tření?
-Přesně tak.
00:02:01 -To se patrně nikomu nechtělo ven.
-Nejspíš.
00:02:14 Ten den to byl poslední let
00:02:16 na této frekventované evropské lince.
00:02:20 660 kilometrů dlouhý let z Berlína do Curychu
00:02:24 trval hodinu a půl.
00:02:27 Většina sedadel byla prázdných.
00:02:30 K odletu se nedostavilo dvacet cestujících.
00:02:37 Internetový odborník Peter Hogenkamp
00:02:40 se se svou přítelkyní Jacqueline Badranovou
00:02:42 vracel z obchodního jednání.
00:02:46 Chtěli jsme jet vlakem,
00:02:48 ale měli jsme být v Curychu na slavnostním zahájení veletrhu,
00:02:51 takže nám nezbylo nic jiného, než letět letadlem.
00:02:56 Potřebuji se trochu vyspat.
00:02:58 Měli jsme za sebou náročný den.
00:03:01 Byli jsme unavení, už když jsme dorazili na letiště.
00:03:04 Na palubě byla i dívčí hudební skupina Passion Fruit,
00:03:08 německá obdoba Spice Girls.
00:03:10 Letěla na poslední koncert svého turné.
00:03:15 Byl jsem překvapený,
00:03:17 když jsem viděl nastoupit všechny holky z Passion Fruit.
00:03:20 Navíc si sedly před nás.
00:03:23 To nám scházelo! Passion Fruit!
00:03:27 Na let 3597 byl nasazen britský proudový letoun BAe 1-46,
00:03:32 který s oblibou využívaly regionální letecké společnosti
00:03:36 jako Crossair.
00:03:38 Velitelem letounu byl kapitán Hans Ulrich Lutz,
00:03:41 který u společnosti létal přes 22 let jako pilot a instruktor.
00:03:46 Tak... jak vypadá dráha a počasí?
00:03:51 ... zataženo, lehké sněžení. Viditelnost 3000 metrů.
00:03:55 První důstojník Stefan Loehler byl u společnosti nováčkem.
00:03:59 Pilotní průkaz získal teprve před rokem a půl.
00:04:03 Ke společnosti Crossair nastoupil po absolvování kurzu.
00:04:12 Holky z Passion Fruit dělaly hrozný rámus.
00:04:16 Patrně jezdily z jednoho koncertu na druhý,
00:04:19 protože měly na sobě kostýmy. Říkal jsem si:
00:04:22 "Bože, co jsem komu udělal? Copak se nevyspím?"
00:04:28 Sedneme si jinam!
00:04:32 Rozhodli jsme se přesunout se dozadu
00:04:35 a sednout si na opačnou stranu. Tam byl mnohem větší klid.
00:04:45 Crossair 3597, sestup na hladinu 1-6-0.
00:04:51 Let měl zpoždění. V Curychu měl přistát už před hodinou.
00:04:56 Podle posledních informací máme sedat na dráhu 14.
00:05:01 Způsob přiblížení?
00:05:04 Přístrojové ILS.
00:05:07 Rozumím.
00:05:09 Přiblížení podle přístrojů - ILS,
00:05:12 znamená, že piloti udržují sestupovou rovinu
00:05:14 podle radiových signálů vysílaných z letiště.
00:05:17 Minimální bezpečná výška 1620 stop.
00:05:22 Hlaste mi 100 stop před dosažením minima.
00:05:25 Rozumím, hlásit 100 stop před minimem.
00:05:29 Letoun měl moderní avioniku,
00:05:31 která pilotům přiblížení velmi usnadňovala.
00:05:35 Na letišti v Curychu se však zhoršilo počasí.
00:05:38 Začalo sněžit a klesla viditelnost.
00:05:42 Crossair 3191, točte vlevo na kurz 1-5-0.
00:05:47 Na věži začínal noční režim.
00:05:51 Supervizor posádkám oznámil,
00:05:54 že se dráha 14 kvůli úřednímu nařízení uzavírá.
00:06:03 Letouny přistávající na dráhu 14 musely zalétávat nad Německo
00:06:08 a obyvatelé na německé straně si soustavně stěžovali na hluk.
00:06:13 Německé úřady prosadily,
00:06:15 že letadla přistávající na letišti v Curychu
00:06:18 musela provádět závěrečné přiblížení
00:06:21 kvůli hluku nad územím Švýcarska.
00:06:29 Žádné jiné provozní nebo meteorologické důvody
00:06:33 v tom nebyly. Byla to čistě politika.
00:06:37 Švýcarsko souhlasilo s tím,
00:06:39 že vždy po 22. hodině uzavře dráhu 14
00:06:42 a místo ní se bude používat dráha 28,
00:06:45 aby letouny prováděly sestup v domácím vzdušném prostoru.
00:06:50 Posádka zatím konkrétní pokyn neobdržela,
00:06:54 ale první důstojník Loehler o tomto novém nařízení věděl.
00:06:59 Mám se zeptat, zda platí dráha 14?
00:07:04 Je skoro 10 hodin.
00:07:07 Jsem přesvědčen, že zatím platí dráha 14.
00:07:13 Curychu approach, Crossair 3597.
00:07:17 Potvrďte ILS přiblížení na dráhu 14.
00:07:21 Crossair 3597, vidím vás.
00:07:24 Povoluji přiblížení VOR/DME na dráhu 2-8.
00:07:30 Sakra.
00:07:32 Co teď?
00:07:34 No nic, fajn.
00:07:39 Dráha 1-4 byla vybavena
00:07:41 moderním zařízením pro přístrojové přistání.
00:07:44 Dráha 2-8 měla místo ILS méně přesný systém VOR/DME.
00:07:56 Ten umožňuje zjistit vzdálenost od letiště
00:07:59 a zda je vpravo nebo vlevo od osy sestupové roviny.
00:08:04 Neposkytuje však žádné údaje o výšce nebo úhlu sestupu.
00:08:09 Piloti nemají VOR příliš rádi,
00:08:12 protože klade na posádku mnohem vyšší nároky.
00:08:15 Všichni samozřejmě preferují systém ILS,
00:08:19 protože poskytuje informaci i o správném úhlu klesání
00:08:23 a umožňuje používat autopilota,
00:08:25 který letoun dovede prakticky až na práh dráhy.
00:08:30 Kvůli horšímu technickému vybavení
00:08:32 se dráha 28, před protihlukovým opatřením,
00:08:35 pro přistání prakticky nepoužívala.
00:08:41 Dobře, takže si projdeme údaje pro dráhu 2-8.
00:08:44 Je to karta 13 pomlčka 2.
00:08:48 Kapitán Lutz přerušil ILS přiblížení
00:08:52 a připravoval se s prvním důstojníkem
00:08:54 na méně přesné přiblížení.
00:08:57 Znáte postupy pro dráhu 2-8?
00:09:00 Ano, několikrát jsem tam přistával.
00:09:04 Posádka prošla všechny detaily přiblížení na dráhu 2-8.
00:09:08 Východ. Výška 6000 stop.
00:09:14 Ve vzduchu bylo několik letadel, včetně letu 3597
00:09:19 a dalších dvou letadel společnosti Crossair,
00:09:22 která přistávala před ním.
00:09:26 Dispečerka musela během přiblížení
00:09:29 mezi letouny udržet bezpečné rozestupy.
00:09:32 Crossair 3597, snižte rychlost na 1-8-0 a méně.
00:09:37 Rychlost 1-8-0 a méně. Crossair 3597.
00:09:42 Kapitán Lutz dotočil poslední zatáčku,
00:09:44 aby letoun srovnal do osy dráhy.
00:09:46 Rychlost 160 uzlů.
00:09:51 Letoun prolétával hustou oblačností kolem Curychu.
00:09:59 Na dráze 2-8 mezitím přistál
00:10:02 druhý z dvojice letounů společnosti Crossair.
00:10:05 Protože ve vzduchu zůstalo pouze jedno letadlo,
00:10:08 rozhodl se supervizor jít domů dřív.
00:10:12 Dispečerka navádějící let 3597 na přistání
00:10:16 zůstala na věži sama.
00:10:20 Crossair 3597, snižujte rychlost na rychlost pro přistání.
00:10:26 Curych, tady Crossair 3891...
00:10:30 Hlášení z letounu, který právě přistál:
00:10:33 ... viditelnost na přiblížení na dráhu 2-8 je hraniční.
00:10:37 Dráhu je vidět sotva na 2 kilometry.
00:10:40 Ale kapitán Lutz znal letiště v Curychu velmi dobře
00:10:43 a pokračoval v sestupu.
00:10:46 Podvozek!
00:10:48 Letoun zahájil závěrečnou fázi sestupu.
00:10:51 Posádka kabiny. Připravit na přistání.
00:10:58 Kapitán Lutz snížil rychlost a zvýšil úhel klesání.
00:11:10 Vzdálenost 10 kilometrů.
00:11:13 -Ano.
-Klapky 3-3.
00:11:18 Klapky 3-3, vysunuté.
00:11:21 -Úkony na finále.
-Úkony na finále.
00:11:24 Svítí, tři zelené.
00:11:27 Podvozek vysunutý. 116 uzlů.
00:11:33 Úhel klesání se ještě zvětšil.
00:11:39 Velké klapky. Vysunuté.
00:11:42 Vysunuté.
00:11:44 Crossair 3597 byl tři minuty letu od dráhy.
00:11:50 Kapitán Lutz očekával, že ji musí každou chvíli spatřit.
00:11:59 100 stop nad minimální výškou.
00:12:02 Vidíte zemi?
00:12:06 Ano.
00:12:12 Cestující se připravovali na přistání.
00:12:16 Byli jsme kousek od letiště, tak jsme si mysleli,
00:12:19 že je všechno v pořádku. Že jde všechno hladce.
00:12:22 Ale byla tma a sněžilo, takže jsme nic neviděli.
00:12:28 Dispečerka na věži sledovala let,
00:12:30 aby se ujistila, že je letoun v ose dráhy.
00:12:33 Crossair 3597, máte povolení k přistání na dráhu 2-8.
00:12:42 -2-4. Minimální výška.
-2-4.
00:12:46 Letoun dosáhl výšky 2400 stop, což je 500 metrů nad mořem
00:12:50 a 300 metrů nad terénem v okolí Curychu.
00:12:55 Výška rozhodnutí je minimální výška,
00:12:58 do které můžete sklesat předtím, než se rozhodnete, že vidíte dráhu
00:13:03 a můžete dokončit přistání s vizuálním přiblížením
00:13:07 nebo budete opakovat okruh.
00:13:11 Vidím zemi. Pokračujeme.
00:13:17 500. 500.
00:13:20 Kapitán Lutz stále neviděl světla ranveje,
00:13:23 ale věděl, že letoun před nimi měl stejné problémy.
00:13:27 Sakra. Ze dvou kilometrů bychom měli vidět dráhu.
00:13:30 Mohli být již téměř nad prahem dráhy,
00:13:33 ale z nějakého důvodu ji stále neviděli.
00:13:37 Opakujeme okruh?
00:13:39 Crossair 3597. Přistání na dráhu 2-8 povoleno.
00:13:42 Posádka se rozhodla přerušit přistání...
00:13:44 Opakujeme okruh!
00:13:46 ... rvala letoun nahoru, aby nabrala výšku.
00:13:54 Kapitán Lutz dal všem čtyřem motorům plný plyn,
00:13:58 aby přerušil přistání.
00:14:04 Ale bylo pozdě.
00:14:06 Motory neměly dost času, aby nabraly otáčky,
00:14:09 dosáhly maximálního tahu a letoun přeletěl stromy.
00:14:15 Svědky posledních okamžiků letu 3597
00:14:19 se stali obyvatelé blízké vesnice.
00:14:23 Šel jsem vyvenčit našeho psa. Najednou jsem uviděl
00:14:27 jak za lesem a nízkým kopcem přelétává nějaké letadlo.
00:14:31 Ale bylo moc... moc nízko.
00:14:34 Neletělo tak,
00:14:36 jak létají ostatní letadla, která jdou na přistání.
00:14:40 Letoun přerážel vrcholky stromů.
00:14:49 Najednou se začalo všechno hrozně otřásat.
00:14:53 Nevěděl jsem co se děje.
00:15:05 Za okamžik se letoun zřítil na úbočí.
00:15:16 Crossair 3597, věž Curych. Slyšíte mě?
00:15:20 Crossair 3597, věž Curych. Slyšíte mě??
00:15:24 Najednou zalila celou oblohu na západě oranžová záře.
00:15:29 Něco jako velký požár... nebo výbuch.
00:15:34 Náraz roztrhal letoun na kusy.
00:15:37 Odlomila se křídla. V křídlech jsou nádrže,
00:15:41 proto se plameny k trupu šířily hlavně ze stran.
00:15:50 Crossair 3597, věž Curych. Slyšíte mě???
00:15:57 Tady věž Curych.
00:15:59 Máme zřejmě nouzové přistání ve východním sektoru přiblížení.
00:16:02 Sektor přiblížení východ!
00:16:09 Crossair 3597 se zřítil poblíž vesnice Bassesdorf,
00:16:13 severovýchodně od Curychu.
00:16:16 Několik lidí,
00:16:18 včetně Petera Hogenkampa a Jacqueline Badranové,
00:16:21 havárii přežilo.
00:16:25 Vůbec... vůbec nevím, jak jsme se dostali ven...
00:16:29 ale protože byla celá záď utržená, nějak se nám to povedlo.
00:16:35 Přežila také jedna členka skupiny Passion Fruit,
00:16:38 ale její dvě kolegyně, které seděly v řadě před ní,
00:16:41 zahynuly.
00:16:44 Přemýšlel jsem o instrukcích,
00:16:47 které jsme dostali při nástupu do letadla.
00:16:50 Ale nikde se neříkalo,
00:16:52 jak daleko máme utéct, když začne letadlo hořet.
00:16:57 Utečte!
00:16:59 Mysleli jsme si, že stačí asi tak 100 metrů.
00:17:05 Během pár minut na místo dorazili záchranáři.
00:17:13 Hééj! Tady. Tady jsme!
00:17:18 Na palubě letu 3597 zahynulo 24 lidí,
00:17:22 včetně kapitána Lutze a prvního důstojníka Loehlera.
00:17:34 Na místo dorazil Daniel Knecht
00:17:37 ze švýcarského úřadu pro vyšetřování leteckých nehod.
00:17:42 Asi o půl jedenácté v noci mi zavolali záchranáři.
00:17:47 Za další hodinu a půl jsem dorazil na místo nehody.
00:17:51 Zadní část trupu byla téměř nepoškozená.
00:17:55 Tam také cestující přežili bez vážnějších zranění.
00:18:02 Podle Petera Hogenkampa a jeho partnerky
00:18:05 jim zachránilo život to, že si sedli dozadu.
00:18:09 Prostě jsme měli štěstí.
00:18:11 Kdybychom si nepřesedli, tak tu dnes spolu nemluvíme.
00:18:16 Ta děvčata z Passion Fruit nám vlastně zachránila životy.
00:18:22 Zatímco se záchranáři starali o ty, kteří přežili,
00:18:25 prohledával inspektor Knecht se svým týmem místo havárie.
00:18:29 Vyšetřovatele zajímalo,
00:18:31 proč letoun havaroval tak daleko od letiště.
00:18:36 Čtyři kilometry a 50 metrů od prahu dráhy?
00:18:40 Letadlo nebylo tam, kde mělo správně být.
00:18:43 Narazilo do kopce východně od dráhy 2-8,
00:18:47 takže bylo evidentně příliš nízko.
00:18:50 První otázka tedy byla: "Proč letěli tak nízko?"
00:18:55 V troskách byly nalezeny obě černé skříňky.
00:18:59 Byly v dobrém stavu.
00:19:11 Vyšetřovatelé si byli vědomi,
00:19:13 že se jedná o největší leteckou katastrofu na území Švýcarska
00:19:17 za posledních 10 let.
00:19:20 Havárii bylo nutné co nejrychleji vyšetřit.
00:19:23 Pokračovalo intenzivní prohledávání místa havárie.
00:19:27 Nedaleko bylo zřízeno také koordinační středisko.
00:19:32 Vedením případu společnosti Crossair
00:19:34 byl pověřen Jean Overney
00:19:36 ze švýcarského úřadu pro vyšetřování.
00:19:41 Samozřejmě, že se toto neštěstí stalo středem zájmu veřejnosti.
00:19:46 Novináři vznášeli řadu otázek,
00:19:48 takže jsme se snažili být vůči nim otevření.
00:19:52 Když letoun havaroval,
00:19:54 měl za sebou kapitán Lutz velmi náročný den.
00:19:57 Ale bez ohledu na tuto skutečnost
00:19:59 museli inspektoři posoudit i další aspekty.
00:20:02 Věděli jsme, že kapitán byl velmi zkušený.
00:20:05 Za svou kariéru nalétal kolem 17 000 hodin.
00:20:08 Byl instruktorem a přezkušujícím inspektorem.
00:20:12 U společnosti létal přes 20 let.
00:20:15 Zapisovače byly odeslány do laboratoří v Paříži.
00:20:20 Vyšetřovatelé také začali vyprošťovat trosky
00:20:23 z místa havárie.
00:20:27 Hledali stopy problémů, které způsobily havárii.
00:20:32 Velmi důležitá je poloha všech spínačů.
00:20:36 Když se podaří najít přístrojové panely,
00:20:40 je možné provést analýzu a zjistit například,
00:20:47 která varovné indikátory
00:20:50 v okamžiku nárazu svítily a které ne.
00:20:59 Vyšetřovatelé zkoumali jednotlivé úlomky vraku.
00:21:03 Ukazatele mazání poskytly informaci
00:21:06 o teplotě a tlaku oleje čtveřice proudových motorů.
00:21:10 Zajímavé bylo, že jeden z nich byl namontovaný vzhůru nohama.
00:21:16 To vyvolalo, hlavně u médií, celou řadu otázek.
00:21:20 Všechny zajímalo, jak mohli létat s opačně namontovanými přístroji.
00:21:26 Pro kontrolu letu to nejsou příliš důležité přístroje,
00:21:29 a i když jsou vzhůru nohama, hodnoty se dají přečíst.
00:21:34 Ale jestliže technici neodstranili tak evidentní chybu,
00:21:38 nebyly na letounu další závady?
00:21:41 Měli jsme k dispozici deníky o údržbě.
00:21:45 Zjišťovali jsme, jak společnost prováděla
00:21:48 předepsané prohlídky a opravy letounů.
00:21:53 Vyšetřovatelé zkoumali motory,
00:21:55 aby zjistili, zda byly v okamžiku havárie v chodu.
00:22:04 Hlína, větvičky stromů a další úlomky zaklíněné uvnitř
00:22:08 potvrzovaly, že ano.
00:22:12 Prohlédli jsme je a bylo zřejmé,
00:22:14 že všechny čtyři motory v okamžiku nárazu zřejmě fungovaly.
00:22:18 Vyšetřovatelé museli mít jistotu. Zjištění byla třeba porovnat
00:22:23 se záznamem ze zapisovače letových údajů.
00:22:28 Na místě havárie se podařilo najít něco,
00:22:31 co mohlo posádku tragicky zmýlit.
00:22:34 Inspektora Knechta zaujaly letové karty,
00:22:37 které posádka používala
00:22:38 pro plánování závěrečného přiblížení.
00:22:41 Když jsme začínali s vyšetřováním,
00:22:43 bylo nutné zodpovědět základní otázku:
00:22:46 "Byl problém s letadlem nebo se samotným průběhem letu?"
00:22:50 Znáte postupy pro dráhu 2-8?
00:22:53 Ano, několikrát jsem tam přistával.
00:22:55 Na kartě byly důležité údaje pro přiblížení na dráhu...
00:22:58 ... na Curych, přes Trasadingen.
00:23:00 ... údaje o radiových frekvencích, výškách a rychlostech
00:23:04 pro různé fáze přiblížení.
00:23:07 Když vyšetřovatelé prozkoumali kartu,
00:23:10 kterou používal jeden z členů posádky,
00:23:13 došli k překvapivému zjištění.
00:23:15 Na kartě nebyl zakreslen kopec, do kterého letoun narazil.
00:23:19 Karty jsou velmi důležité,
00:23:22 protože pokud obsahují nesprávné údaje, mohou způsobit,
00:23:25 že se posádka na přiblížení dopustí fatálního omylu.
00:23:30 Tak... co dráha a počasí?
00:23:35 Zataženo, lehké sněžení. Viditelnost 3000 metrů.
00:23:39 Pro posádky, které letiště Curych neznají,
00:23:42 by mohly být chybné údaje na kartě nebezpečné.
00:23:45 Ale kapitán Lutz přistával v Curychu mnohokrát.
00:23:48 On i jeho první důstojník ve městě žili.
00:23:53 Kapitán z Curychu létal posledních patnáct nebo dvacet let.
00:23:58 Znal to letiště jako své boty.
00:24:04 Inspektoři došli k závěru,
00:24:06 že karta s nepřesnými údaji tuto posádku nemohla uvést v omyl.
00:24:16 Navíc se podařilo definitivně vyvrátit další variantu.
00:24:20 Údaje ze zapisovače potvrdily, že motory byly v pořádku.
00:24:26 Bylo zřejmé, že motory pracovaly naprosto normálně.
00:24:31 Ze seznamu možných příčin havárie bylo možné škrtnout další položku,
00:24:35 mechanickou závadu.
00:24:38 Inspektoři museli zvážit další možnosti.
00:24:42 Oné noci jsem naváděla letoun v západním sektoru.
00:24:46 Mohlo havárii způsobit špatné navádění ze strany dispečerů?
00:24:50 Inspektoři prostudovali záznamy z osudné noci
00:24:53 a zjistili znepokojující nedostatky.
00:24:56 Na řídící věži letiště v Curychu
00:24:58 nebyl době havárie předepsaný počet personálu.
00:25:02 Odešel před koncem směny.
00:25:04 Supervizor odešel domů dříve, a nechal dispečerku,
00:25:07 aby sama dokončila navádění letu 3597 na přistání.
00:25:12 Byla relativně mladá, dá se říct, že neměla dostatečné zkušenosti.
00:25:19 Inspektoři pečlivě prošli
00:25:22 záznamy korespondence mezi dispečerkou a posádkou.
00:25:25 Hledali, zda někde nedošlo k chybě.
00:25:28 Crossair 3597, vidím vás. Snižte rychlost na 1-8-0 a méně.
00:25:33 Přistání povoleno.
00:25:35 Žádnou známku toho,
00:25:37 že by dispečerka dala posádce špatné pokyny, však nenašli.
00:25:42 Ale všimli si hlášení,
00:25:43 jež předal pilot jiného letounu společnosti Crossair,
00:25:47 který právě přistál.
00:25:50 Tady Crossair 3891.
00:25:53 Viditelnost na přiblížení na dráhu 2-8 je na hranici.
00:25:56 Dráhu je vidět sotva na 1,3 míle.
00:25:59 Pilot varoval před mezními povětrnostními podmínkami
00:26:02 na dráze 2-8.
00:26:03 Dispečerka měla na výběr.
00:26:06 Proč dispečerka dráhu nezavřela?
00:26:09 Při špatné dohlednosti mohla -
00:26:11 bez ohledu na protihluková opatření -
00:26:14 znovu zprovoznit dráhu 1-4.
00:26:16 Posádka by mohla provést přístrojové přiblížení
00:26:20 s využitím systému ILS. Ale neudělala to.
00:26:22 Děkuji, Crossair 3891. Dobrou noc.
00:26:24 Bez ohledu na správní nařízení, bylo mnohem bezpečnější
00:26:28 provést přístrojové přiblížení podle ILS.
00:26:32 Vyšetřovatelé předpokládali,
00:26:34 že dispečerka neměla dostatek zkušeností na to,
00:26:37 aby udělala sama tak závažné rozhodnutí.
00:26:40 Bylo zřejmé, že rozhodnutí nepovolit přistání na dráze 2-8
00:26:45 a přesměrovat let na dráhu 1-4
00:26:48 by vyžadovalo určité zkušenosti a také rozhodnost.
00:26:54 Nicméně kapitán Lutz slyšel stejné varování.
00:26:58 Viditelnost na přiblížení na dráhu 2-8 je na hranici.
00:27:02 Podvozek.
00:27:04 Navzdory tomu pokračoval.
00:27:07 Inspektoři zjistili, že dispečerka odpovědnost nenesla.
00:27:13 Také pilot mohl říci ne. Mohl odmítnout přistání.
00:27:18 Pokud považoval přistání za neproveditelné,
00:27:22 mohl během přiblížení požádat o povolení přistát na jiné dráze.
00:27:28 Jean Overney nemohl pochopit, proč to kapitán Lutz neudělal.
00:27:32 Musel vědět, že ve špatném počasí nemůže přistání bez ILS zvládnout.
00:27:38 Když jsme zjistili, jakou chybu pilot udělal,
00:27:42 kladli jsme si otázku, jak je to možné?
00:27:48 U zkušeného pilota, navíc instruktora
00:27:52 to byla skutečně závažná chyba.
00:27:57 Inspektor Overney přemýšlel,
00:27:59 zda není v dlouhé kariéře kapitána Lutze něco,
00:28:02 co by události z noci, kdy došlo k tragédii, objasnilo.
00:28:09 Inspektoři systematicky jednu po druhé vyřazovali
00:28:13 možné příčiny katastrofy letu Crossair 3597.
00:28:20 Doufali, že odpověď najdou na záznamníku hovorů
00:28:24 z pilotní kabiny.
00:28:27 Po několikadenním čekání
00:28:30 byly inspektorům doručeny přepisy záznamů z Francie.
00:28:33 Hledali jakoukoli stopu, která by vysvětlovala,
00:28:36 proč se letoun tak daleko od letiště
00:28:39 pohyboval v tak malé výšce.
00:28:42 ILS je zapnuté.
00:28:45 Záznam byl kompletní.
00:28:47 Kapitán Lutz navíc komentoval každý svůj krok.
00:28:52 Naváděcí paprsek 2-7-5.
00:28:57 Rychlost zkontrolována. Klapky 18.
00:29:00 Byl to podrobný popis toho, co se dělo v kokpitu.
00:29:09 Není běžné, aby pilot za řízením tak pečlivě popisoval,
00:29:13 co přesně dělá a co vidí. Vyšetřování to velmi pomohlo.
00:29:21 100 stop nad minimální výškou.
00:29:23 -Vidíte zemi?
-Ano.
00:29:25 Posádka letu 3597 vyhlížela dráhu a doufala, že ji brzy uvidí.
00:29:33 Ze záznamníku hovorů jsme zjistili,
00:29:36 že kapitán ani první důstojník neměli žádné obavy.
00:29:41 Netušili, že něco není v pořádku a že neprobíhá vše podle plánu.
00:29:47 Nevěděli však, že letoun byl ještě šest a půl kilometru od cíle.
00:29:53 Sakra. Ze dvou kilometrů bychom měli vidět dráhu.
00:29:57 300. 300.
00:29:59 Kapitán Lutz si evidentně myslel,
00:30:01 že letoun se nachází blíž k letišti,
00:30:03 než byl ve skutečnosti.
00:30:05 Vyšetřovatelé prověřovali možnost,
00:30:07 že jej zmátl přístroj pro měření vzdálenosti DME.
00:30:16 DME udává vzdálenost k prahu dráhy.
00:30:20 Podle tohoto údaje dokáže pilot odhadnout, zda není příliš nízko.
00:30:28 Mohlo se stát, že DME letu 3597 měl poruchu.
00:30:33 Přístroj byl z vraku vyproštěn,
00:30:35 ale nebylo možné prokázat, jakou hodnotu pilotům zobrazoval.
00:30:40 Nicméně existovala jiná možnost,
00:30:42 jak zjistit, zda přístroj fungoval.
00:30:46 Údaj z DME sice na záznamu zapisovače letových údajů není,
00:30:50 ale piloti se o vzdálenosti dvakrát zmínili.
00:30:55 -Vzdálenost 10 kilometrů.
-Ano.
00:30:58 Ale - byl letoun od letiště skutečně deset kilometrů,
00:31:02 když kapitán kontroloval vzdálenost?
00:31:06 Vyšetřovatelé zjistili čas,
00:31:08 kdy kapitán hlásil vzdálenost podle DME
00:31:11 a porovnali hodnotu s údajem o vzdálenosti
00:31:13 z radaru ve stejný okamžik.
00:31:15 Údaj, který kapitán odečetl z přístroje, byl správný.
00:31:19 Byl přesně tam, kde měl být.
00:31:21 Věděli jsme, že v té době měli piloti k dispozici
00:31:24 správný údaj o vzdálenosti.
00:31:27 Ze seznamu možných příčin katastrofy
00:31:30 bylo možné vyškrtnout i závadu přístrojů.
00:31:33 Skutečný důvod havárie se stal ještě záhadnější.
00:31:37 Vidím zemi. Pokračujeme.
00:31:40 Jestliže přístroj pracoval správně,
00:31:43 proč si kapitán Lutz myslel,
00:31:45 že jsou k letišti blíž, než skutečně byli?
00:31:48 Klíč k objasnění nebyl v tom,
00:31:50 co inspektoři ze záznamníku hovorů z kokpitu slyšeli,
00:31:54 ale v tom, co neslyšeli.
00:31:55 Po deseti kilometrech už to nekontrolovali.
00:31:58 Vidíte zemi?
00:32:00 Ani jeden z pilotů už údaj z DME znovu neodečetl.
00:32:04 Ano.
00:32:05 Inspektoři usoudili,
00:32:07 že kapitán Lutz během poslední fáze přiblížení
00:32:10 tento klíčový přístroj nesledoval.
00:32:13 Místo toho se soustředil na vyhlížení světel dráhy.
00:32:17 To není správný postup.
00:32:21 Pilotující člen posádky má nepřetržitě sledovat přístroje,
00:32:26 protože na nich jsou všechny potřebné informace.
00:32:29 Hlavu může zvednout, až když druhý člen posádky zahlásí:
00:32:34 "Vidím dráhu!"
00:32:36 Teprve potom měl kapitán přestat sledovat přístroje
00:32:40 a provést vizuální přiblížení a přistání,
00:32:43 protože to se jinak než vizuálně nedělá.
00:32:49 Kdyby kapitán Lutz nepřetržitě sledoval přístroje,
00:32:53 věděl by, jak daleko od dráhy se skutečně nalézají.
00:32:57 Proč s tím skončil tak daleko od letiště?
00:33:00 -Úkony. Svítí, tři zelené.
-400.
00:33:03 Podvozek vysunutý. 116 uzlů.
00:33:09 Další analýza záznamů černé skříňky ukázala,
00:33:12 že na začátku přiblížení na letiště Curych
00:33:15 uvedl kapitán Lutz letoun do strmého klesání.
00:33:19 Bylo zřejmé, že profil jeho přibližovacího manévru
00:33:22 neodpovídá pokynům, které měl zapsané na letové kartě.
00:33:28 Pokyny pro přiblížení na dráhu 2-8 pilotům nařizovaly provést mírný,
00:33:33 ustálený sestup do výšky 2400 stop - 730 metrů,
00:33:36 ve které by měli bezpečně přeletět kopce kolem Curychu.
00:33:41 Potom měli pokračovat horizontálním letem,
00:33:44 dokud nespatří dráhu.
00:33:47 Když inspektoři porovnali profil přiblížení,
00:33:50 který provedl kapitán Lutz, s předepsaným profilem přiblížení,
00:33:54 zjistili, že se strmým sestupem dostal do výšky 730 metrů dřív,
00:33:58 než stihl přeletět kopce.
00:34:02 A pokračoval v klesání, dokud letoun nenarazil do země.
00:34:09 Bylo možné, že kapitán Lutz
00:34:11 porušil jedno ze základních pravidel létání.
00:34:17 Letoun, který provádí nepřesné přiblížení bez viditelnosti země,
00:34:21 musí vyrovnat v bezpečné výšce, dokud piloti neuvidí dráhu.
00:34:28 Bezpečná výška zaručuje,
00:34:30 že letoun spolehlivě přeletí okolní překážky.
00:34:37 To byla skutečně školácká chyba.
00:34:40 Piloti musejí dodržovat předepsaná minima,
00:34:44 nejen při přiblížení VOR/DME, ale i během ILS přiblížení.
00:34:50 Ale kapitán Lutz udržoval letoun v nepřetržitém, strmém klesání
00:34:55 až do tragického nárazu.
00:34:57 Vyšetřovatelům se logicky nabízela otázka:
00:35:00 "Mohl vidět dráhu nebo ne?"
00:35:03 Vidím zemi. Pokračujeme.
00:35:05 Co myslí tím: "Vidím zemi"?
00:35:10 Potřebovali zjistit, zda ve chvíli,
00:35:12 kdy kapitán Lutz hlásil, že vidí zemi, mohl vidět dráhu.
00:35:18 Zopakovali průběh letu na simulátoru,
00:35:22 kde naprogramovali počasí, jaké vládlo osudné noci.
00:35:25 10 kilometrů od letiště, výška 3300 stop.
00:35:32 7,7 kilometru, výška 2400 stop.
00:35:36 Dráhu pořád nevidím.
00:35:40 Ne, nemohl vidět dráhu, protože před nimi byl kopec.
00:35:45 Z tak malé výšky ji nemohl v žádném případě vidět.
00:35:51 Závěr: kapitán Lutz porušil minimální bezpečnou výšku
00:35:55 pro přiblížení.
00:35:57 Je jedno, jestli je kolem rovina, nebo kopce.
00:36:01 Minima se stanovují právě podle toho
00:36:03 a piloti je NESMĚJÍ za žádných okolností porušit.
00:36:08 Toto zjištění vyvolalo další otázky
00:36:11 nejen o činnosti kapitána Lutze,
00:36:13 ale také o činnosti jeho prvního důstojníka.
00:36:16 -2-4. Minimální výška.
-2-4. -Pokračujeme.
00:36:21 První důstojník neměl kapitánovi dovolit
00:36:24 klesat pod minimální výšku.
00:36:27 Pilot měl říci: "Ne! Dost! Nevidíme dráhu. Přerušit klesání!"
00:36:36 Zřejmě svého kapitána považoval
00:36:38 za starého a velmi zkušeného pilota, který se nedopouští chyb.
00:36:44 Pravděpodobně mu důvěřoval až přespříliš
00:36:48 a možná byl i trochu submisivní. Snažil se zbytečně nemluvit
00:36:53 a udržovat v kokpitu klidnou atmosféru.
00:36:58 K mechanické poruše tedy nedošlo. Přístroje fungovaly normálně.
00:37:04 Ani dispečeři se nedopustili závažné nedbalosti.
00:37:08 Řadu závažných pilotních chyb,
00:37:11 které způsobily havárii letu 3597 a smrt 24 lidí,
00:37:15 udělal kapitán Lutz.
00:37:23 Inspektoři podrobně prozkoumali pilotní záznamy
00:37:26 kapitána Hanse Ulricha Lutze. Chtěli zjistit,
00:37:29 zda v nich neobjeví příčinu havárie letu 3597.
00:37:34 Jejich zjištění byla alarmující.
00:37:38 Lutz se přihlásil do pilotní školy v sedmnácti letech.
00:37:42 Třikrát jej nepřijali, protože neměl odpovídající vzdělání.
00:37:46 Nakonec ve dvaceti letech pilotní licenci získal,
00:37:49 ale několikrát selhal u zkoušek na kapitána,
00:37:53 protože dostatečně nerozuměl navigačním systémům.
00:37:56 Kapitán Lutz za sebou sice měl dlouhou kariéru,
00:38:00 ale nijak oslňující.
00:38:02 Léta za kniplem a počet odlétaných hodin
00:38:06 o kvalitě pilota nevypovídají.
00:38:10 Přestože šlo podle záznamů o podprůměrného pilota,
00:38:14 společnost Crossair jej v roce 1979 zaměstnala.
00:38:19 Jeho kariéru provázela řada selhání.
00:38:23 Způsobil několik nehod a u několika přezkoušení neprošel.
00:38:30 Každý má samozřejmě nějaké chyby. Zaráží mě však skutečnost,
00:38:37 že u něj byly prokázány a přesto mohl dále létat.
00:38:44 To, že dělal závažné chyby, se projevovalo i v jeho práci.
00:38:49 Během vyhlídkového letu nad švýcarskými Alpami
00:38:53 udělal kapitán Lutz navigační chybu a skončil v Itálii.
00:38:58 Svůj omyl zjistil,
00:39:00 až když cestující viděli na silnici nápisy v italštině.
00:39:06 Při jiné nehodě způsobil na letadle škodu
00:39:09 za jeden a půl milionu dolarů.
00:39:12 Nečekaně zatáhl podvozek v době, kdy byl letoun ještě na dráze.
00:39:18 Kapitánovy chyby přinutily společnost Crossair,
00:39:22 aby jej stáhla z pozice instruktora.
00:39:24 Ale povolila mu nadále létat s cestujícími.
00:39:28 Dělám hodnocení pilotů. Kdybych měl hodnotit jeho,
00:39:33 nikdy by kladné doporučení nedostal.
00:39:38 Kurz na přiblížení 1...
00:39:42 Inspektoři zjišťovali, proč společnost Crossair
00:39:45 povolila kapitánu Lutzovi nadále létat,
00:39:48 přestože jeho pilotní schopnosti byly zjevně nedostatečné.
00:39:52 Ukázalo se, že neměla na výběr.
00:40:00 A objevily se další potíže společnosti Crossair.
00:40:03 Inspektoři zjistili, že ukazatele mazání byly namontované opačně.
00:40:09 Museli jsme prověřit,
00:40:11 zda zaměstnanci procházeli předepsaným školením
00:40:13 a zda měli kvalifikaci potřebnou pro výkon svého povolání.
00:40:17 Žádné závažné závady v údržbě shledány nebyly.
00:40:20 Po podrobném přezkoumání náboru pilotů společnosti Crossair
00:40:24 vyšlo najevo, proč kapitán Lutz mohl stále létat.
00:40:27 Společnost se v 80. a 90. letech velmi rychle rozrůstala.
00:40:32 Společnost prudce expandovala a bylo jasné,
00:40:36 že díky tomuto úspěchu bude muset rozšířit počet personálu.
00:40:42 S úředníky a mechaniky je to snadné,
00:40:46 ale piloty je potřeba hledat.
00:40:50 V té době nutně potřebovali piloty a nějak se zapomnělo na to,
00:40:56 že kapitán Lutz by měl být spíš propuštěn.
00:41:01 V případě kapitána Lutze
00:41:04 se pověstné ucho džbánu utrhlo 24. listopadu 2001.
00:41:08 Opakujeme okruh!
00:41:10 Opakujeme okruh!
00:41:14 O život přišlo 24 lidí.
00:41:27 Zpráva z vyšetřování nehody vedla k provedení řady změn.
00:41:32 Švýcarský úřad pro letectví přiměl společnost Crossair,
00:41:36 aby zvýšila počet zaměstnanců dohlížejících na piloty.
00:41:40 Prověřil i ostatní společnosti, aby se vyloučila možnost,
00:41:44 že zaměstnávají podobně nekvalifikované piloty
00:41:47 jako byl kapitán Lutz.
00:41:52 Jedna věc je ujistit se,
00:41:55 že se zvýšila kvalita výběrového řízení
00:41:59 a druhá je zvyšovat povědomí lidí o vlastní kvalifikaci
00:42:04 během jejich kariéry.
00:42:08 Společnost Crossair zanikla v roce 2002.
00:42:11 Pohltil ji švýcarský národní dopravce.
00:42:16 Jakmile společnost Crossair přešla pod Swiss Air,
00:42:21 převzala jejich systém výběru pilotů.
00:42:26 Dnes, po více než deseti letech, mohu prohlásit,
00:42:31 že se značně zvýšila bezpečnost a také kvalita pilotů,
00:42:35 kteří u společností, jako byl Swiss Air, kdysi létali.
00:42:42 Po havárii letu 3597
00:42:44 bylo na dráze 2-8 letiště Curych zdokonaleno vybavení.
00:42:48 Dostala systém ILS pro přesné přiblížení.
00:42:51 A když se přistávající letoun blíží v příliš malé výšce,
00:42:55 dispečeři mají k dispozici systém pro automatické varování.
00:42:59 Na této dráze již k žádné další havárii nedošlo.
00:43:05 Tragédie společnosti Crossair a okolnosti s ní spojené
00:43:09 nejsou bohužel ojedinělé.
00:43:12 V 80. letech 20. století zažívali konjunkturu
00:43:15 regionální přepravci především ve Spojených státech,
00:43:19 kde zajišťovali polovinu všech letů
00:43:21 a ročně přepravili 100 milionů cestujících.
00:43:24 Ve snaze nabídnout cestujícím možnost levné letecké dopravy
00:43:28 najímaly tyto společnosti často méně zkušené piloty,
00:43:31 kterým vyplácely mnohem nižší platy,
00:43:34 než dostávali jejich kolegové u velkých dopravců.
00:43:37 Často dokonce zanedbávaly
00:43:39 pravidelná přezkoušení pilotních dovedností.
00:43:43 Neexistovalo žádné povinné přezkoušení pilota
00:43:47 před nástupem u společnosti. Nic takového.
00:43:53 V únoru 2009 havaroval v Buffalo ve státě New York
00:43:57 jeden z letounů společnosti Colgan Air. Zahynulo 50 lidí.
00:44:04 Příčinou katastrofy byl nedostatečný výcvik posádky.
00:44:09 Okolnosti připomínající havárii letu společnosti Crossair
00:44:12 vedly k nutnosti zvýšit dohled nad malými společnostmi.
00:44:17 Když navrhujete obchodní strategii pro nějakou společnost
00:44:22 a uděláte chybu, můžete ztratit část trhu.
00:44:25 A můžete přijít také o nějaké zákazníky.
00:44:29 Ale letecká společnost
00:44:30 může přijít o letadlo, piloty a cestující.
00:44:33 A to je zatraceně jiná odpovědnost.
00:44:51 Titulky: Marie Luzarová Česká televize 2012
Letiště v Curychu, 24. listopad 2001. Proudový stroj britské výroby BAe 1–46 švýcarské společnosti Cross Air při přistávacím manévru narazil do kopce. Zahynulo dvacet čtyři lidí. Vyšetřování prokázalo, že příčinou nehody nebyla technická závada, ale nedodržení sestupové osy. Bližší vyšetřování poukázalo na to, že kapitán letadla Hans Ulrich Lutz byl pilotem velmi pochybných kvalit a vlastně podobnou funkci zastávat neměl. Poučením z této tragédie byla změna směrnic týkajících se přezkušování kapitánů a prvních důstojníků, kterou prosadil Švýcarský úřad pro letectví.