Na dohled od letiště ve Štrasburku narazil dne 20. ledna 1992 Airbus A320 do horského hřbetu. Kapitán chtěl přistát pomocí automatických navigačních systémů, ale nakonec byl přinucen řídit letoun ručně. Několik cestujících havárii přežilo, ale byl silný mráz a nikdo ze záchranářů přesně nevěděl, kam letadlo dopadlo. Série kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:00:02 Na dohled od letiště ve Strasbourgu
00:00:04 Sakra!
00:00:05 narazil Airbus A320 do horského hřbetu.
00:00:15 Delta Alfa, vaše pozice?
00:00:17 Někteří lidé havárii přežili,
00:00:19 Zpanikařil jsem, protože jsem si myslel, že uhořím.
00:00:24 ale stále byli ve smrtelném nebezpečí. Mrzlo, až praštělo.
00:00:28 Nikdo totiž nevěděl, kam letadlo dopadlo.
00:00:34 Mohou být kdekoli tady.
00:00:36 Mysleli jsme si,
00:00:38 že se to může stát v džungli nebo v pralese,
00:00:42 ale ne na hustě obydleném území.
00:00:46 Než mohli inspektoři
00:00:47 začít s vyšetřováním příčin havárie Air Inter let 148,
00:00:53 museli nejdřív najít samotné letadlo.
00:01:05 Česká televize uvádí
00:01:08 sérii kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:01:12 LETECKÉ KATASTROFY
00:01:14 Tento příběh je pravdivý.
00:01:17 Rekonstrukce se opírá o úřední protokoly a líčení očitých svědků.
00:01:24 Poslední poryv
00:01:29 20. leden 1992.
00:01:34 Z Lyonu vzlétl Air Inter let 148.
00:01:39 1-2-4 čára 9-5 děkuji.
00:01:45 Kapitán Christian Hecquet a první důstojník Joel Cherubin
00:01:50 byli zkušení piloti a dohromady měli nalétáno přes 12.000 hodin.
00:01:57 Před sebou měli krátký přelet mezi Lyonem ve střední Francii
00:02:01 a Strasbourgem v Alsaském podhůří Alp.
00:02:07 Francouzská společnost Air Inter se soustředila
00:02:10 na cestující obchodníky a dbala na přesnost letů.
00:02:14 Bývalý pilot Gerald Arnoux vysvětluje,
00:02:17 jak byly posádky zainteresované na tom,
00:02:20 aby se předcházelo zpoždění.
00:02:23 Byli jsme známí rychlým odbavením.
00:02:26 Čím kratší byly prostoje, tím vyšší jsme měli plat.
00:02:34 -Kolik letíme, 35 minut?
-41 minut.
00:02:45 Airbus A320 byl jedním
00:02:47 z technologicky nejvyspělejších letadel na světě.
00:02:52 Posádka naprogramovala autopilota pro přistání
00:02:56 na jedné z ranvejí Strasbourgského letiště už před vzletem.
00:03:01 Také kokpit A320 se lišil od běžných letadel.
00:03:05 Na palubních deskách
00:03:06 byly místo klasických analogových přístrojů
00:03:09 digitální displeje.
00:03:15 Strasbourg, dobrý večer. Provoz na dráze 0-5.
00:03:18 Výška pro přiblížení 1-5.
00:03:21 Vítr 9 metrů za sekundu z 0-4-0, dohlednost 10 kilometrů.
00:03:27 Kvůli silnému větru a špatnému zimnímu počasí
00:03:32 bude muset posádka přistát na dráze,
00:03:35 kterou neměla naprogramovanou v paměti autopilota.
00:03:38 -Létá se na dráze 0-5.
00:03:43 -0-5?
-Jaký nám dávají vítr?
00:03:48 -9 metrů.
-9 metrů!
00:03:54 Kapitán Hecquet nebyl změnou dráhy nadšen.
00:03:58 Bez šance.
00:04:01 Počítal s přistáním na dráze 2-3,
00:04:04 kam mohl provést přesné přiblížení s pomocí autopilota.
00:04:10 Dráha 0-5 byla za horským hřbetem.
00:04:14 Ten stínil radiový signál, který autopilot potřeboval k přiblížení.
00:04:22 Když půjdeme na dráhu 0-5, tak...vlastně nic.
00:04:29 Kapitán Hecquet navrhl kompromis.
00:04:31 Nastavím zpět dráhu 2-3.
00:04:33 Jinak nebudeme moci udělat přiblížení podle ILS.
00:04:38 Naprogramoval autopilota pro přiblížení na dráhu 2-3.
00:04:42 Před letištěm chtěl převzít řízení
00:04:45 a provést vizuální přiblížení a přistání na dráhu 0-5.
00:04:52 -Přiblížení na dráhu 2-3?
-Ano. -No dobře.
00:05:01 Dámy a pánové, zahajujeme klesání. Chceme vás požádat...
00:05:06 Nikolas Skourias studoval na univerzitě.
00:05:13 Bylo hezké počasí.
00:05:15 Měl jsem se ve Strasbourgu setkat se svou přítelkyní.
00:05:20 Moc jsem se na ni těšil.
00:05:23 Rozumím 8-5-4, pokračujte, hladina 4-2, kontaktujte Reim.
00:05:31 Delta Alfa Strasbourg.
00:05:34 Chceme pokračovat v ILS přiblížení na dráhu 2-3
00:05:39 a potom nepřímo na dráhu 0-5.
00:05:43 Dispečer ve Strasbourgu zvažoval kapitánův plán.
00:05:46 Delta Alfa.
00:05:48 Upozornil, že pravděpodobně dojde ke zdržení kvůli hustému provozu.
00:05:52 Na dráze 0-5 máme 3 letadla.
00:05:54 Riskujete, že budete vyčkávat v prostoru v 1500 metrech.
00:05:58 Nesmíme se flákat a klesat plnou rychlostí.
00:06:02 Eh, dopředu nás varoval. Kruci!
00:06:06 Delta Alfa, Strasbourg.
00:06:09 Rozumím.
00:06:11 Když dispečer vycítil kapitánovu nespokojenost, nabídl pomoc.
00:06:14 Můžu vás podle radaru navést na ANDLO, do 1500.
00:06:19 ANDLO je navigační bod pro přiblížení na dráhu 0-5.
00:06:23 Pomáhá pilotům před přistáním nalétnout přesně v ose dráhy.
00:06:26 -Ano. To by bylo dobré.
-Ano.
00:06:29 Dobře, potom budete točit doleva na kurz 2-3-0 stupňů.
00:06:34 1-4-8, točit doleva na 2-3-0 stupňů.
00:06:38 Je to na vás. Ušetříte čas.
00:06:44 Protože dráha 0-5 neumožňovala plné přístrojové přiblížení,
00:06:49 musel kapitán vypočítat úhel sestupu ručně.
00:06:53 To znamená 3 čára 3 stupně.
00:07:04 Úhel sestupu 3,3 stupně je pro sestup úhel normální.
00:07:09 To umožňuje plynulý a klidný sestup.
00:07:15 Dámy a pánové, zahajujeme klesání. Chceme vás požádat...
00:07:19 Let z Lyonu do Strasbourgu je krátký a myslím,
00:07:23 že jen asi 45, 50 minut.
00:07:26 Nic mimořádného. Rutinní záležitost.
00:07:29 Děkuji.
00:07:33 Zatáčejte doleva,
00:07:39 kurz 0-9-0 stupňů Delta Alfa.
00:07:42 Dispečer naváděl let 148 do poslední zatáčky tak,
00:07:46 aby ji ukončili v ose dráhy.
00:07:49 Když byl letoun 25 km od letiště,
00:07:52 všiml si první důstojník Cherubin, že jsou lehce z kurzu.
00:07:58 Letíš dovnitř. Jsi uvnitř. Měl bys nasadit kurz 0-7-0.
00:08:04 -Jo.
-Přinejmenším.
00:08:14 Také dispečer zaregistroval, že letoun je z kurzu.
00:08:19 Air Inter Delta Alfa.
00:08:21 Letoun nenalétl přesně na ANDLO, elektronické navigační návěstidlo,
00:08:27 Delta alfa, proletěli jste vpravo od ANDLO.
00:08:31 přesto povolil přistání.
00:08:35 Povoleno na finále dráhy 0-5.
00:08:40 Delta Alfa.
00:08:42 Kapitán zahájil povinné úkony před přistáním.
00:08:45 -Klapky na 2.
00:08:46 -Vysouvám klapky. Klapky na 2.
00:08:52 -Podvozek.
00:08:59 Dámy a pánové, za malou chvíli přistaneme.
00:09:04 Kapitán si všiml, že letadlo letí příliš rychle,
00:09:09 proto vysunul aerodynamické brzdy.
00:09:12 Ty narušily proudění na křídle,
00:09:14 zvýšily odpor a pomohly letounu snížit rychlost.
00:09:17 Na sestupu musíme dávat pozor.
00:09:20 Osa přiblížení je...
00:09:21 První důstojník se více zabýval polohou letounu vůči dráze.
00:09:26 60, zkontroluj.
00:09:30 Ale, než mohla posádka provést změnu kurzu...
00:09:33 Sakra!
00:09:51 Delta Alfa, vaše pozice?
00:09:55 Air Inter, Delta Alfa, Strasbourg.
00:10:03 Havárie měla tragické následky. Letoun narazil do úbočí hor.
00:10:12 Delta Alfa, vaše pozice?
00:10:16 Let 148 zmizel z radaru a neodpovídal na volání.
00:10:21 Na letišti ve Strasbourgu byl vyhlášen poplach.
00:10:27 Tady jsme byli naposledy v kontaktu.
00:10:30 Byli asi 20 kilometrů od letiště.
00:10:33 Velitelé záchranných složek museli lokalizovat místo havárie.
00:10:37 Ale to nebylo vůbec snadné. Obraz z radaru se nenahrával.
00:10:41 Signál z nouzového radiomajáku letounu se nepodařilo zachytit.
00:10:46 A neozval se nikdo, kdo by viděl letadlo padat.
00:10:50 Mohou být kdekoli tady.
00:10:53 To předpokládalo prohledat
00:10:55 více než 20 čtverečních kilometrů hustého lesa před Strasbourgem.
00:11:11 Nicolas Skourias přežil havárii Air Inter let 148
00:11:16 jen s lehkými zraněními.
00:11:22 Uvolnil jsem si bezpečnostní pás. Vstal jsem.
00:11:25 Zkusil jsem najít svou tašku v přihrádce na zavazadla.
00:11:29 Ale nebyla tam ani ta přihrádka.
00:11:33 Uvědomil jsem si, že žiju, a že došlo k havárii.
00:11:40 Před sebou jsem uviděl oheň, zpanikařil jsem,
00:11:43 protože jsem se bál, že tam uhořím.
00:11:47 Šel jsem do zadní části letadla, tedy vraku letadla,
00:11:52 a našel jsem další živé.
00:11:58 Pojďte sem! Vybouchne to!
00:12:01 Bál jsem se výbuchu. Zpanikařil jsem.
00:12:04 Ve vzduchu bylo cítit letecké palivo.
00:12:07 Ti, co přežili, se snažili utéci co nejdál od hořícího vraku.
00:12:14 Drželi jsme se pohromadě a čekali na pomoc.
00:12:19 Netušili, že budou muset čekat hodně dlouho.
00:12:25 První reakce po havárii byla: dobře, během půl hodiny, hodiny,
00:12:30 v nejhorším případě dorazí záchranáři.
00:12:36 Ale žádní se neobjevovali.
00:12:42 Ještě hodinu po havárii
00:12:44 neměli záchranáři představu, kde vrak leží.
00:12:53 Nicolas Skourias a další lidé museli přežít opuštěni v hlubokém,
00:12:58 temném lese při teplotě hluboko pod nulou.
00:13:06 Dokonce 2,5 hodiny po tom,
00:13:09 co let 148 někde před Strasbourgem zmizel z obrazovek radarů,
00:13:14 nikdo nevěděl, kde letadlo je.
00:13:17 Francouzský úřad pro letectví
00:13:19 chtěl vyslat na místo havárie inspektora Jean Pariese.
00:13:27 Okamžitě jsem zavolal své kolegy a zorganizovali jsme dopravu.
00:13:31 Byli jsme připraveni vyrazit na místo havárie hned,
00:13:35 jak bude lokalizované.
00:13:39 Čekání bylo nekonečné.
00:13:42 Bylo to dost překvapivé.
00:13:44 Mysleli jsme si, že se to stává v džungli nebo v pralese,
00:13:49 ale ne na hustě obydleném území kolem Strasbourgu.
00:13:57 Když se žádná pomoc neobjevila, vrátil se Skourias k vraku,
00:14:01 aby zjistil, jestli ještě někdo nepřežil.
00:14:06 Myslím, že někteří lidé, kteří tam zemřeli,
00:14:09 mohli přežít, kdyby pomoc dorazila dřív.
00:14:17 Zmizelé letadlo hledala téměř tisícovka lidí.
00:14:22 Ale tři hodiny po katastrofě po něm nenašli žádnou stopu.
00:14:27 Zklamaný Nicolas Skourias se vydal hledat pomoc.
00:14:31 Narazil na televizní štáb, který se pokoušel najít místo havárie.
00:14:36 Reportéři neviděli žádný vrak, a tak reagovali zdrženlivě.
00:14:40 Nečekali, že po havárii najdou někoho živého.
00:14:43 No tak! Musíte mi věřit!
00:14:45 Nevěřili mi, že jsem jeden z cestujících, ale pak pochopili.
00:14:52 Byl jsem v obličeji černý od kouře, páchl jsem palivem...
00:14:58 Pojďte za mnou!
00:15:00 Na místě havárie našli dalších osm živých lidí.
00:15:13 Nakonec dorazili i první záchranáři.
00:15:16 Letoun dopadl těsně pod vrchol hory Mont Ste. Odile,
00:15:20 19 km od letiště.
00:15:26 Našli nás po 4,5 hodinách! To je hrůza.
00:15:31 Nechápu, proč nás 20 km od Strasbourgu nemohli najít.
00:15:43 Zahynulo celkem 87 cestujících a členů posádky,
00:15:48 včetně kapitána a prvního důstojníka.
00:15:51 Žádný z těch, kdo přežili, netušil, proč letoun havaroval.
00:15:57 Nevím, co se stalo. Šli jsme na přistání.
00:16:01 Pak jsem ztratil vědomí. Museli jsme narazit do stromů.
00:16:09 Na místo havárie dorazil
00:16:12 Bob MacIntosh z amerického úřadu pro bezpečnost dopravy.
00:16:17 Přestože se jednalo o národní záležitost,
00:16:21 francouzský úřad pro letectví se nebránil mezinárodní spolupráci.
00:16:26 K účasti na vyšetřování přizval skupinu zahraničních vyšetřovatelů.
00:16:32 -Jean Paries, vítejte v týmu.
00:16:34 Pro vyšetřovatele bylo nejdůležitější
00:16:37 najít obě "černé skříňky".
00:16:39 Nepodařilo se nám zapisovače vyprostit hned.
00:16:42 "Černé skříňky" byly v hořící ocasní části letadla.
00:16:46 Liknavost se vymstila.
00:16:49 Měli jsme obavy, v jakém stavu budou pásky uvnitř.
00:16:55 Budou použitelné? Dostaneme z nich potřebné informace?
00:17:01 -Můžeme projít?
00:17:03 Ve Francii jsou letecké nehody přešetřované také justicí.
00:17:07 Inspektor Paries neměl povolený vstup na místo havárie,
00:17:12 dokud státní policie nezajistila obě "černé skříňky".
00:17:16 Dodnes si vybavuji policistu,
00:17:18 který stál u vraku a bránil nám k němu jít.
00:17:22 Vůči zahraničním pozorovatelům byl velmi podezřívavý.
00:17:28 -Asi budeme muset počkat.
00:17:30 Nesměli jsme si pořídit ani fotografii.
00:17:33 To mě docela překvapilo.
00:17:36 Při předcházející havárii Air France let 296
00:17:40 trvalo 10 dní, než "černé skříňky" policie vrátila vyšetřovatelům.
00:17:45 Rozšířily se fámy, že záznamy byly zmanipulované.
00:17:50 Tomu chtěla policie tentokrát zabránit.
00:17:53 Nemohl jsem se dívat na to,
00:17:55 jak na kontejnerech zapisovačů leží žhavý popel.
00:18:00 Křičel jsem na ně: "Koukejte to co nejrychleji ochladit."
00:18:10 Po půlnoci byly skříňky konečně vyproštěny z vraku
00:18:13 a odeslány k analýze.
00:18:16 Inspektoři mohli jen doufat, že nebylo pozdě.
00:18:19 Byly úplně horké. Zdálo se, že jsou poškozené.
00:18:24 Byly hodně ohořelé.
00:18:29 Následující den ráno
00:18:30 inspektoři získali první důkazy z místa havárie.
00:18:35 Zjistili, proč nepracoval havarijní radiomaják.
00:18:40 Byl úplně zničen nárazem.
00:18:45 Maják je umístěn v kokpitu a začne automaticky pracovat při havárii.
00:18:50 Ale náraz do země byl příliš silný.
00:18:55 To byl první náznak toho, že sestup byl příliš strmý.
00:19:00 Inspektoři prohlédli motory,
00:19:02 aby vyloučili, zda nedošlo k jejich vysazení.
00:19:07 Když jsou lopatky zohýbané a v motorech je hodně dřeva,
00:19:12 je jasné, že před dopadem do lesa pracovaly normálně.
00:19:20 A přesně to zjistili. Motory fungovaly.
00:19:24 Přesto se letoun zaryl do úbočí hory bez toho,
00:19:28 že by vyslal jediný nouzový signál.
00:19:33 Záhada pokračovala.
00:19:35 Inspektoři doufali,
00:19:36 že právě záznam ze zapisovače letových údajů
00:19:39 jim pomůže záhadu rozluštit.
00:19:47 Konkrétně tyto zapisovače měly nejvyšší odolnost,
00:19:50 ze všech známých typů.
00:19:51 Co se týká nerozbitnosti, byly považované za špičku.
00:19:56 Pouzdra "černých skříněk" byla navržená tak,
00:19:59 aby vydržela teplotu 1100 C po dobu půl hodiny.
00:20:04 Samotný zapisovač byl v kontejneru chráněný kapslí naplněnou vodou.
00:20:11 Když se zapisovač ohřeje, voda se vypaří a tím odebere část tepla.
00:20:17 Pára je odvedena ventilačními průduchy v pouzdře.
00:20:21 Ale když inspektoři zapisovač otevřeli,
00:20:24 zjistili smutnou skutečnost.
00:20:28 Digitální zapisovač letových údajů byl zcela zničen.
00:20:33 Nedostali jsme z něj žádné údaje.
00:20:36 Byl vystaven žáru déle než 30 minut.
00:20:39 Tak dlouhé působení vysoké teploty žádný zapisovač nevydrží.
00:20:43 To bylo velké zklamání.
00:20:48 Zbývala poslední možnost, jak získat letová data.
00:20:52 Quick Acces Recorder, zkráceně QAR.
00:20:55 QAR využívají technici, pro připojení k palubním počítačům.
00:21:00 QAR také zaznamenává některé letové údaje.
00:21:03 Ale na rozdíl od "černých skříněk" je umístěn poblíž kokpitu.
00:21:08 QARy nemají vůbec žádnou ochranu.
00:21:12 Jsou uložené v přídi letadla, většinou v úseku elektroniky.
00:21:16 Nárazem dojde téměř vždy k jejich zničení.
00:21:20 Inspektoři tajně doufali,
00:21:22 že by v tomto případě QARy mohly přežít.
00:21:25 Ale bližší obhlídka je zbavila iluzí.
00:21:32 Posledních 20 centimetrů pásky bylo zmačkaných a spálených tak,
00:21:38 že se v přehrávači nedala použít.
00:21:44 Nedokázali jsme ji přečíst.
00:21:49 Inspektoři ale letová data nutně potřebovali.
00:21:53 Proto se zajímali o experimentální technologii,
00:21:56 pracující s optickými čočkami vybroušenými z granátu.
00:22:00 Technologie pracující s granátovými čočkami dokáže zobrazit
00:22:05 magnetické pulzy, které byly nahrané na zničeném pásku.
00:22:10 Speciální čočky umožňují technikům rozlišit kladné a záporné impulzy,
00:22:15 které reprezentují jednotlivé bity binárního zápisu.
00:22:19 Zapisuje se rychlostí 780 bitů za sekundu.
00:22:23 To je spousta jedniček a nul.
00:22:27 S páskou se musí pod čočkou pohybovat velmi opatrně,
00:22:30 abychom měli jistotu,
00:22:32 že jsme žádný bit nepřeskočili nebo nenačetli dvakrát.
00:22:36 Je to náročné.
00:22:40 Dekódování dat vyžaduje pečlivost a trpělivost.
00:22:44 Přečíst jednu sekundu záznamu trvá asi den.
00:22:51 Každá sekunda záznamu nese informace,
00:22:55 které ovlivňují výsledný výstup.
00:22:58 Obnova dat z QARu může zabrat měsíc i víc.
00:23:07 Inspektoři se mezitím zaměřili na záznamník hovorů v kokpitu.
00:23:12 Ten byl umístěný nad zapisovačem letových údajů.
00:23:17 Záznamník hovorů v kokpitu, byl jen o pár centimetrů dál.
00:23:22 Ale neležel v horkém popelu a byl ofukovaný chladným vzduchem.
00:23:26 Proto vydržel.
00:23:28 Podle záznamu začínaly kapitánovy obavy už na začátku letu.
00:23:32 -Takže přiblížení na dráhu 2-3?
-Ano.
00:23:35 Inspektoři věděli, že pro přistání
00:23:37 na dráze 0-5 je nutné takzvané nepřesné přiblížení.
00:23:42 Piloti dostávají informaci
00:23:44 jen o poloze vůči horizontální sestupové rovině,
00:23:48 zda jsou vlevo nebo vpravo.
00:23:50 Informace o výšce,
00:23:51 čili o poloze vůči vertikální rovině nedostávají.
00:23:54 Nepřesné přiblížení vyžaduje více pozornosti.
00:23:58 Není to nic složitého, ale nemá to ten komfort.
00:24:01 0-5? Jaký nám dávají vítr?
00:24:06 Nepřesné přiblížení vyžaduje od pilotů větší soustředění.
00:24:12 Inspektoři si také všimli,
00:24:13 že kapitán měl určité obavy z přistání na dráze 0-5.
00:24:20 4-8, Delta Alfa, máte pořadí 1 na dráhu 0-5.
00:24:28 Dráha 0-5.
00:24:31 18 kilometrů a nic.
00:24:35 Zjevně měl z nepřesného přiblížení obavy.
00:24:40 Inspektory zajímalo, proč měl takové obavy.
00:24:43 Prošli si záznamy o výcviku u Air Inter a zjistili,
00:24:47 že většina pilotů nových A320 měla jen minimální výcvik
00:24:51 v nepřesném přiblížení.
00:24:56 Myslím, že v porovnání se staršími letadly
00:24:59 bychom potřebovali dvakrát delší výcvik.
00:25:02 Inspektoři si od letecké společnosti vyžádali
00:25:05 podrobné záznamy o pilotových přistáních.
00:25:10 Jen si potvrdili to, co tušili.
00:25:13 Kapitán Hecquet přistával ve Strasbourgu mnohokrát,
00:25:16 ale ani jednou nepřistával s A320 s využitím nepřesného přiblížení.
00:25:25 Nesmíme se flákat a klesat plnou rychlostí.
00:25:30 Kapitán byl zjevně nesvůj,
00:25:33 když měl provést přistávací manévr jinak, než byl zvyklý.
00:25:37 Myslím, že kapitán chtěl přistát co nejrychleji,
00:25:40 s co nejmenším zpožděním.
00:25:42 Kolik letíme, 35 minut?
00:25:45 A druhý pilot nechtěl kapitána zbytečně znervózňovat.
00:25:49 Přinejmenším.
00:25:52 Podrobnější analýza záznamů pilotních deníků
00:25:56 odhalila další skutečnost.
00:25:58 Přestože oba piloti měli nalétáno dohromady přes 12.000 hodin,
00:26:02 na Airbus A320 byli přeškoleni teprve nedávno.
00:26:07 Řada lidí si neuvědomovala, jaké množství změn nové A320 přinesly.
00:26:15 Kapitán měl na Airbus A320 jen 160 hodin
00:26:19 a první důstojník jen 61.
00:26:29 V pozadí celé havárie stála otázka,
00:26:34 nakolik si posádka věřila a nakolik věřila svému letadlu.
00:26:40 9 metrů? Bez šance.
00:26:43 Skutečně nebyli připraveni na let za těchto podmínek.
00:26:48 Dopředu nás varoval. Kruci!
00:26:52 Inspektoři se domnívali,
00:26:54 že posádka měla nedostatečný výcvik.
00:26:59 Ale to samo o sobě příčinou havárie nebylo.
00:27:03 Sakra!
00:27:13 Museli hledat další důvody, proč let 148 havaroval.
00:27:17 Zaměřili se na komunikaci mezi posádkou a střediskem řízení letů.
00:27:21 Můžu vás podle radaru navést na ANDLO, do 1500.
00:27:28 Ano, to by bylo dobré.
00:27:32 Vektor z radaru let usnadňoval.
00:27:35 Kapitán byl rád, protože neměl s přiblížením tolik práce.
00:27:38 Zatáčejte doleva, kurz 0-9-0.
00:27:42 S pomocí dispečera mělo být přistání jednoduchou záležitostí.
00:27:47 Vyšetřovatelé s pomocí záznamů z radarů v okolí letiště
00:27:51 zrekonstruovali trajektorii letounu.
00:27:54 A odhalili zarážející omyl.
00:27:57 Kurz 0-9-0 nasadili tady.
00:28:00 Zatáčejte doleva, kurz 9-9-0 stupňů, Delta Alfa.
00:28:04 Ale tím se nedostali nad ANDLO.
00:28:07 Poslední vektor, který jim dispečer sdělil, nebyl přesný.
00:28:13 Dostali se blíž k horám.
00:28:18 Byli mimo osu.
00:28:20 Byli mimo osu, protože sledovali vektor,
00:28:23 který dostali od dispečera podle radaru.
00:28:26 Ocitli se ve velice nebezpečné situaci.
00:28:28 -Letíš dovnitř. Jsi uvnitř. Měl bys nasadit kurz 0-7-0.
00:28:33 -Jo.
00:28:34 Proč použil dispečer,
00:28:36 když chtěl varovat piloty, nesprávnou formulaci?
00:28:42 Delta Alfa. Proletěli jste vpravo od ANDLO.
00:28:46 Z pohledu pilotů byl letoun vlevo od osy dráhy. Nikoli vpravo.
00:28:51 To je ještě víc zmátlo.
00:28:55 Byl to velmi špatný způsob navádění.
00:29:03 Dispečer nepoužíval správnou terminologii.
00:29:09 Při udávání polohy mají dispečeři
00:29:12 používat jen směry podle světových stran.
00:29:15 Nikdy slova vlevo nebo vpravo.
00:29:20 Dispečerova chyba navedla letoun ještě blíž k horám.
00:29:24 Zatáčejte doleva, kurz 0-9-0 stupňů, Delta Alfa.
00:29:31 Ale ani to nebyla hlavní příčina nehody.
00:29:40 Zahájit v této pozici strmé klesání postrádalo logiku.
00:29:44 -Klapky na 2.
00:29:46 -Vysouvám klapky. Klapky na 2.
00:29:50 Bylo to mimo povolené limity.
00:29:52 Byl to naprosto neobvyklý způsob přiblížení.
00:29:58 Podvozek.
00:30:01 Po prostudování trajektorie osudného letu inspektoři zjistili,
00:30:05 že horizontální odchylka nebyla to nejhorší.
00:30:09 Když se letoun ocitl v blízkosti hor,
00:30:12 nečekaně zahájil nebezpečně strmý sestup.
00:30:19 Přibližně 2,5krát strmější, než je obvyklé.
00:30:22 V takové výšce to byla sebevražda.
00:30:27 Kdyby nesestupovali tak rychle, tak by ty hory přeletěli.
00:30:31 Kdyby klesali pod správným úhlem, nic by se nestalo.
00:30:38 Aby inspektoři zjistili,
00:30:39 proč na palubě jednoho z nejmodernějších letadel světa
00:30:43 zahynulo 87 lidí,
00:30:45 museli vědět, co bylo příčinou tak rychlého sestupu.
00:30:51 Povoleno na finále dráhy 0-5.
00:30:57 Sestup zahájili v 18 hodin, 19 minut, 38 sekund. Odtud...
00:31:02 Delta Alfa.
00:31:05 ... už nebylo návratu.
00:31:08 Prostudováním trajektorie letu 148 inspektoři zjistili,
00:31:13 že posádka zahájila strmý sestup 60 sekund před havárií.
00:31:20 V záznamu nic nenaznačovalo, že by šlo o úmysl.
00:31:24 Jak k tomu došlo, a proč si toho posádka nevšimla,
00:31:28 zůstávalo záhadou.
00:31:34 Pro to neexistovalo rozumné vysvětlení.
00:31:38 Piloti mohli výšku průběžně odečítat na výškoměrech.
00:31:42 Výškoměr je poměrně přesný přístroj.
00:31:44 Pracuje spolehlivě a ukazuje s přesností tří, čtyř metrů.
00:31:48 Opomenutí sledovat výšku je závažným přestupkem
00:31:51 proti letovým postupům.
00:31:54 Klapky na 2.
00:31:55 V nahrávce byl jen jediný náznak, že posádka sleduje sestup.
00:32:01 Na sestupu musíme dávat pozor.
00:32:04 Zazněl 16 sekund před nárazem.
00:32:07 Kapitán jen vysunul aerodynamické brzdy.
00:32:10 Letoun zrychloval víc, než je běžné.
00:32:13 Kapitán začínal chápat,
00:32:15 že s rychlostí sestupu něco není v pořádku.
00:32:19 Ale první důstojník začal o něčem jiném.
00:32:22 Osa přiblížení. Jsme z osy.
00:32:26 Tady, 60. Zkontroluj to.
00:32:34 Zaměřil kapitánovu pozornost na směrovou orientaci.
00:32:38 Přitom větším nebezpečím byla malá výška a rychlý sestup.
00:32:43 Ani jeden z nich nerozpoznal vážnost situace.
00:32:48 Předpokládám, že se chtěli dostat pod základnu mraků.
00:32:51 Potom už by viděli dráhu
00:32:53 a nepotřebovali by přístrojové přiblížení.
00:32:56 60. Zkontroluj to.
00:32:58 Ale letoun se pod mraky nedostal.
00:33:00 U letectva se používá stará průpovídka: V mracích bývají kopce.
00:33:04 Sakra!
00:33:07 Bylo zřejmé, že posádka nesledovala výšku dostatečně pozorně.
00:33:12 Ale největší záhada zůstávala nevyřešena.
00:33:15 Můžeme se jen dohadovat proč.
00:33:24 Co bylo příčinou vražedně rychlého sestupu?
00:33:27 Po měsících mravenčí práce svitla naděje.
00:33:30 Z QARu se podařilo dostat dostupné letové údaje.
00:33:34 Byli jsme zvědaví, co z nich dokážeme zjistit.
00:33:37 Zaznamenané letové údaje prokázaly,
00:33:40 že letoun klesal neobvykle vysokou rychlostí 17 metrů za sekundu.
00:33:44 Piloti patrně zaměnili čísla v různých jednotkách,
00:33:48 protože si byla podobná.
00:33:50 Ale po převedení na jednotky soustavy SI výpočet nefungoval.
00:33:53 Také úhel sestupu byl nebezpečně strmý.
00:33:56 Rozhodně strmější než 3,3 stupně, které kapitán nastavil.
00:34:00 To znamená 3 čára 3 stupně.
00:34:02 To je trochu rozdíl.
00:34:06 Měl autopilot poruchu?
00:34:08 Vedl letoun do záhuby pod jiným úhlem, než kapitán nastavil?
00:34:17 Jak byl nastaven před dopadem?
00:34:21 Ovládací panel autopilotu byl bohužel při havárii poškozen tak,
00:34:25 že tato otázka zůstala nezodpovězena.
00:34:30 Nemohli jsme prokázat,
00:34:32 zda řídící jednotka fungovala nebo ne,
00:34:35 ani jak byla nastavena.
00:34:42 Inspektor Paries znovu prozkoumal letové údaje.
00:34:45 Všiml si něčeho, co mohlo způsobit havárii.
00:34:48 Dva klíčové parametry pro sestup měly podobnou číselnou hodnotu.
00:34:53 Rychlost klesání 3300 stop za minutu
00:34:56 a úhel sestupu 3,3 stupňů.
00:35:03 Záměna?
00:35:06 Inspektor Paries se rozhodl ověřit svou teorii na simulátoru.
00:35:11 Ukážete mi sestup s rychlostí klesání 3300 stop za minutu?
00:35:16 Ověřil si, že k záměně mohlo dojít poměrně snadno.
00:35:20 Autopilot bylo možné nastavit tak,
00:35:22 aby udržoval buď konstantní úhel klesání,
00:35:26 nebo konstantní rychlost klesání.
00:35:29 Ale obě hodnoty se zobrazovaly ve stejném okénku,
00:35:33 takže 3,3 i 3300 byly jen dvě trojky vedle sebe.
00:35:38 Tak, teď mi ukažte sestup pod úhlem 3,3 stupně.
00:35:43 Problém byl v tom, že dvě různé hodnoty se zobrazovaly skoro stejně
00:35:48 a měnily se stejným ovladačem.
00:35:57 Inspektor se domníval,
00:35:59 že nejasné údaje mohly kapitána uvést v omyl.
00:36:07 Takže není problém to splést, nebo ano?
00:36:09 Zaměnit oba režimy bylo velmi snadné,
00:36:13 zvláště, pokud jste nedávali dostatečně pozor.
00:36:18 Kdyby kapitán chybně stiskl volič módu a nastavil 33,
00:36:23 nešlo by klesání pod bezpečným úhlem 3,3 stupně,
00:36:27 ale o sestup rychlostí 3300 stop za minutu.
00:36:31 V tomto případě smrtelnou.
00:36:39 Během dvou měsíců letěl nebezpečně strmým sestupem
00:36:43 i další stroj společnosti Air Inter.
00:36:48 Posádka to zjistila, až když vylétli z mraku.
00:36:54 Piloti zaměnili úhel a rychlost sestupu.
00:36:59 Měli velké štěstí, že základna mraků byla dostatečně vysoko,
00:37:05 takže měli čas chybu napravit.
00:37:08 Podrobnější zkoumání odhalilo,
00:37:10 že tento problém Airbusu A320 je mnohem hlubší.
00:37:13 K záměně módů docházelo často, hlavně při výcviku.
00:37:17 A řada pilotů se tak dostala při přezkoušení do problémů.
00:37:23 Inspektor Paries nakrmil počítač simulátoru
00:37:26 všemi dostupnými letovými daty z letu 148
00:37:30 a vložil požadovanou rychlost sestupu.
00:37:33 Přesně tak, jak se domníval,
00:37:35 že to udělal kapitán osudného Air Inter.
00:37:40 Pokud má mít pravdu, skončí simulace nárazem do kopce,
00:37:45 jenže ale neskončila.
00:37:47 Něco jsme museli přehlédnout.
00:37:50 Kupodivu to havárií neskončilo. Při každém přiblížení
00:37:54 jsme překážky přeletěli s dostatečnou rezervou.
00:38:00 Zahrnuli jsme vliv větru?
00:38:02 Začali jsme zvažovat alternativní teorie.
00:38:07 Zkusíme to znovu a zahájíme zatáčku dřív.
00:38:11 Ale žádná nepřinesla prokazatelné výsledky.
00:38:15 Ať inspektor Paries zkoušel, co zkoušel,
00:38:18 letadlo při simulaci nehavarovalo.
00:38:21 Nebyl schopen vysvětlit, jak k havárii došlo,
00:38:24 a tak se obrátil na výrobce.
00:38:26 Děkuji, že jste mě na to upozornili.
00:38:28 Po dlouhém zkoumání
00:38:30 přijel za inspektorem Pariesem konstruktér Airbusu
00:38:32 a objasnil jednu málo známou funkci systému řízení.
00:38:37 Když potřebuje Airbus A320 v nouzi náhle změnit směr letu,
00:38:42 je autopilot naprogramován tak,
00:38:45 aby pracoval s 2násobnými hodnotami než normálně.
00:38:48 Reakce autopilota byla tím pádem mnohem razantnější.
00:38:53 Dochází k tomu například
00:38:54 když klesáte a chcete, aby autopilot stoupal,
00:38:58 nebo naopak stoupáte a chcete, aby autopilot klesal.
00:39:03 Okamžitě jsme se vrátili k záznamu letových údajů k místu,
00:39:08 kde se posádka rozhodla klesat.
00:39:11 Podvozek.
00:39:12 Inspektor Paries narazil na tragickou shodu okolností.
00:39:17 Zjistili jsme, že ve stejný okamžik bohužel došlo k turbulenci.
00:39:23 Tady byl poryv. Malý, ale byl.
00:39:27 Náhlý poryv větru způsobil, že letoun začal trochu stoupat.
00:39:33 Způsobilo to stoupání 3 metry za sekundu,
00:39:37 po dobu asi půl vteřiny.
00:39:40 Došlo k tomu ve stejném okamžiku, kdy se posádka rozhodla klesat.
00:39:45 Autopilot to vyhodnotil jako nouzovou situaci
00:39:49 a zahájil prudký sestup.
00:39:50 To bude ono.
00:39:53 Inspektoři nyní zvažovali, zda může náhodný poryv větru,
00:39:57 který zasáhne letoun v nevhodný okamžik,
00:40:00 způsobit jeho zkázu.
00:40:05 Tady k tomu došlo.
00:40:12 Havarovali jsme.
00:40:14 Teorie inspektora Pariese vysvětlila všechny aspekty havárie.
00:40:19 Posádka zaměnila údaje na displeji autopilota...
00:40:23 3 čára 3 stupně
00:40:26 ... a kvůli tomu zahájila klesání nebezpečně blízko horského masivu.
00:40:32 Nešťastná kombinace turbulence a zanedbání bezpečnostních zásad
00:40:36 mohla skončit jen jedním způsobem.
00:40:40 Byla to poučná lekce o tom,
00:40:42 jakou roli může při havárii sehrát náhoda.
00:40:45 Kdyby k poryvu došlo o sekundu později
00:40:48 nebo o sekundu dřív, k žádné tragédii by nedošlo.
00:40:52 Nejednoznačné zobrazování informací na displeji
00:40:56 si vynutilo změny v celém leteckém průmyslu.
00:41:01 Nad spoustou letadel, která používala stejnou avioniku:
00:41:05 DC-10, MD-11, 7-4-7, všechny Boeingy,
00:41:10 spousta letadel pro lokální tratě, to riziko viselo.
00:41:20 Inspektoři si museli položit nepříjemnou otázku,
00:41:23 která se týkala leteckého provozu na celém světě:
00:41:27 kolik obětí bude stát zachování
00:41:29 stávajícího systému zobrazení informací?
00:41:37 Bylo zřejmé, že nevhodný systém zobrazování informací
00:41:42 na displeji autopilota Airbusu A 320 způsobil,
00:41:46 že piloti omylem nastavili příliš velkou rychlost sestupu.
00:41:50 3 čára 3 stupně.
00:41:52 Věděli jsme, že musíme donutit výrobce, aby s tím něco udělal.
00:41:57 Výrobce letounu Airbus zareagoval okamžitě.
00:42:02 Hlavní změnou, kterou mohli udělat prakticky hned,
00:42:05 byla úprava zobrazení displeje.
00:42:08 Když pilot zvolí sestup
00:42:10 s konstantní rychlostí klesání 3300 stop za minutu,
00:42:14 upravený displej zobrazuje všechny 4 číslice.
00:42:18 Tím už nemůže dojít k záměně úhlu klesání a rychlosti klesání.
00:42:24 Ale jedna věc zůstávala nadále nejasná.
00:42:31 Všechny Airbusy A320 mohou být vybaveny systémem varování
00:42:36 před blízkostí země.
00:42:41 Je to jednoúčelový radar namířený dolů, který měří,
00:42:45 jak vysoko jste nad terénem, který je před vámi.
00:42:49 Když jste příliš nízko, vyšle varování.
00:42:56 Ale kapitán Hecquet...
00:42:57 Na sestupu musíme dávat pozor.
00:42:59 ... žádné varování nedostal.
00:43:02 Jeho A320 totiž žádný takový systém neměl.
00:43:06 Sakra!
00:43:22 Jako první nás samozřejmě zajímalo, proč letoun tohle zařízení neměl.
00:43:28 Není součástí minimálního palubního vybavení?
00:43:33 Vedení Air Inter se rozhodlo, že nestojí o falešné poplachy,
00:43:39 které GPWS občas vysílá.
00:43:45 Většina letadel létá ve výšce
00:43:47 pod 3000 metrů rychlostí pod 450 kilometrů za hodinu.
00:43:59 Ale my jsme udržovali 650 až do přiblížení na finále.
00:44:04 Při takové rychlosti systém vysílal falešné poplachy.
00:44:10 Toto rozhodnutí, i když nebylo protiprávní,
00:44:13 připravilo piloty o poslední šanci, jak se mohli vyhnout nárazu do hor.
00:44:19 Neumím si představit pilota, který by nepřitáhl, když to uslyší.
00:44:26 Civilní dopravní letouny
00:44:28 by měly být vybaveny systémem varování před blízkostí země.
00:44:33 V každém případě.
00:44:36 Důvody, které jsou i v závěrečné zprávě.
00:44:41 Inspektoři v závěrečné zprávě shrnuli,
00:44:43 že havárie letu 148 neměla jen jednu příčinu.
00:44:48 Tragédii, stejně jako většinu předchozích nehod,
00:44:52 způsobila souhra několika nezávislých faktorů a selhání.
00:44:56 Vydali jsme asi 35 různých doporučení,
00:45:00 včetně připomínek k výcviku pilotů,
00:45:03 k systému varování před blízkostí země a podobně.
00:45:08 Doporučení vedla k řadě významných změn.
00:45:12 Piloti, než mohou usednout za řízení A320,
00:45:15 musejí projít náročnějším výcvikem.
00:45:19 Jeden z dvojice pilotů
00:45:21 musí mít na tomto typu nalétáno minimálně 300 hodin.
00:45:26 Předpokládá se, že 300 hodin by mělo stačit.
00:45:31 Došlo také ke změnám v konstrukci "černých skříněk".
00:45:35 Úřad pro letectví provedl testy a zjistil,
00:45:39 že při některých požárech letadel na zemi mohou být vystaveny
00:45:43 teplotě až 2600 C po dobu 10 hodin.
00:45:49 Delta Alfa, vaše pozice?
00:45:53 Air Inter, Delta Alfa, Strasbourg.
00:45:59 V důsledku těchto opatření se stal Airbus A320 bezpečnějším letadlem.
00:46:06 Zavedení podobných změn je možné,
00:46:10 jen když je k tomu vůle odpovědných lidí.
00:46:14 Vůle bývá, bohužel, většinou až po nějaké havárii.
00:46:20 Žádné technické zdokonalení
00:46:23 však nenahradí dostatečný výcvik letových posádek.
00:46:31 Při létání platí jedna stará poučka:
00:46:34 "Myšlenkami musíš být stále o pár minut před letadlem!"
00:46:39 Tohle byl typický příklad toho, kdy posádka dopředu nemyslela.
00:46:46 Skryté titulky : Eva Honzíková, Česká televize 2010
Šlo o jedno z technologicky nejvyspělejších letadel na světě. Posádka naprogramovala autopilota pro přistání na jedné z přistávacích drah Štrasburského letiště už před vzletem. Ale kvůli silnému větru a špatnému zimnímu počasí byla posádce později dráha změněna. Nově měli přistát na totožné dráze, ale v opačném směru, než měli naprogramováno. Počítali s přistáním na dráze 2–3, kam mohli provést přesné přiblížení s pomocí autopilota. V opačném směru šlo o dráhu 0–5, která byla za horským hřbetem, který stínil radiový signál, podle kterého by autopilot řídil přiblížení. Kapitán převzal ruční řízení. Zpozoroval, že letadlo letí příliš rychle, proto vysunul aerodynamické brzdy. Ty narušily proudění na křídle, zvýšily odpor a pomohly letounu snížit rychlost. Kapitán nastavil sestupový úhel a dispečerem se nechal navigovat na střed dráhy. Přestože se to zdálo téměř nemožné, stroj havaroval… Sledujte další díl z kanadského cyklu dokumentárních rekonstrukcí.