Na letišti La Guardia v New Yorku dne 22. března 1992 právě vzlétal linkový letoun s 51 cestujícími na palubě. Ale piloti nedokázali stoupat. Bojovali až do konce, aby zabránili havárii. Nakonec se let US Air 405 zřítil do ledových vod zálivu Flushing Bay. Zahynulo 27 lidí. Série kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:00:02 Letiště La Guardia New York City, 22. březen 1992.
00:00:07 Právě vzlétal linkový letoun s 51 cestujícími na palubě.
00:00:10 Přitahuj.
00:00:12 Ale piloti nepřešli do stoupání.
00:00:15 Věděli, že se blíží havárie.
00:00:17 Bojovali až do konce, aby jí zabránili.
00:00:21 Let US Air 405
00:00:23 se zřítil do ledových vod zálivu Flushing Bay.
00:00:28 Zahynulo 27 lidí.
00:00:32 Ta nehoda pro nás nebyla žádným překvapením.
00:00:35 Ale kanadští vyšetřovatelé překvapeni byli.
00:00:38 Věděli, že k nehodě v New Yorku nemuselo dojít.
00:00:41 Když jsem se o tom doslechl, řekl jsem si:
00:00:45 "Proboha, přesně jako v Drydenu."
00:00:47 Vyčerpávající vyšetřování, vedené před třemi lety,
00:00:50 vedlo k odhalení nebezpečného zabijáka.
00:00:53 A byla definována opatření, mající zabránit tomu, aby udeřil znovu.
00:00:57 Kdyby se řídili mými doporučeními,
00:00:59 mohli katastrofě F-28 na letišti La Guardia předejít.
00:01:04 Při katastrofě na letišti La Guardia vyšlo najevo,
00:01:08 že se tyto zásadní informace nedostaly k těm správným lidem.
00:01:15 Česká televize uvádí
00:01:17 sérii kanadských dokumentárních rekonstrukcí
00:01:20 LETECKÉ KATASTROFY
00:01:23 Tento příběh je pravdivý.
00:01:26 Rekonstrukce se opírá o úřední protokoly a líčení očitých svědků.
00:01:32 Vražedná námraza
00:01:39 10. březen 1989, 11:39. Letiště Dryden. Hustě sněžilo.
00:01:47 Let Air Ontario 1363 měl tady, daleko na severu,
00:01:52 krátké mezipřistání během letu ze Thunder Bay do Winnipegu.
00:01:57 Pasažéři zůstali během doplňování paliva na palubě.
00:02:03 Pro letušku Soniu Hartwickovou
00:02:06 a zbytek posádky letounu Fokker F-28
00:02:09 to byl náročný den, plný nečekaných zdržení.
00:02:13 Na zem se pomalu snášely obrovské bílé vločky
00:02:17 a vytvářely bílou peřinu.
00:02:19 Pomyslela jsem si: to nabereme další zpoždění.
00:02:24 Do Winnipegu to určitě nestihneme včas.
00:02:31 Byl pátek, začátek jarních prázdnin.
00:02:33 Let už měl hodinové zpoždění a každé další narušovalo plány
00:02:38 většiny ze 69 cestujících a členů posádky.
00:02:42 Na palubě bylo mnoho rodin, které letěly lyžovat
00:02:46 a měly přesný rozpis cesty.
00:02:49 Obávaly se, že ve Winnipegu nestihnou navazující spoje.
00:02:53 Kenora Dryden, zde Ontario 3-6-3. Ontario 3-6-3, Kenora.
00:02:59 První důstojník Keith Mills zjišťoval stav počasí,
00:03:03 kapitán George Morwood se vracel z letištní budovy,
00:03:06 kam odešel kvůli telefonátu.
00:03:08 Zhoršuje se to. Poslední zprávy? Vyjasnění neočekáváme.
00:03:12 -Podívej. Hustě sněží. A vypadá, že se to zhoršuje.
00:03:16 Zatím jsme v letových limitech.
00:03:18 -Spousta lidí musí stihnout navazující spoje.
00:03:21 Zkusíme je nezklamat.
00:03:23 Teplota byla kolem bodu mrazu. Viditelnost se zhoršovala.
00:03:27 Pokud by letoun nevzlétnul hned, v ten den by už neodletěl.
00:03:34 Dryden je velmi malé městečko.
00:03:37 Dryden má 6,5 tisíce obyvatel
00:03:39 a leží na půl cesty mezi Thunder Bay a Winnipegem.
00:03:47 Panují tu kruté kanadské zimy
00:03:49 s mrazy běžně kolem minus 35C.
00:03:52 Určitě to nebylo místo,
00:03:56 kde by posádka i cestující chtěli zůstat.
00:04:02 Důstojník kanadské policie
00:04:04 Don Crawshaw eskortoval se svým kolegou vězně do Winnipegu.
00:04:11 Před vzletem jsme zkontrolovali vězni pouta.
00:04:16 Byl odsouzen za násilné činy. Proto jsme s ním letěli dva.
00:04:20 V Banffu bylo po něm vyhlášeno pátrání,
00:04:22 proto jsme ho přepravovali zpět do Alberty.
00:04:28 -Připoutat a nekouřit.
-Rozsvíceno.
00:04:32 -Přístroje.
-Kontrola v pořádku.
00:04:39 Kapitán Morwood nahodil,
00:04:42 s pomocí běžícího motoru číslo 2, motor číslo 1.
00:04:46 Morwood i Mills byli velmi zkušenými piloty,
00:04:50 přestože měli na Fokkeru F-28 nalétáno zatím jen 100 hodin.
00:04:57 Drahý letoun byl prvním proudovým strojem Air Ontario,
00:05:02 který létal na odlehlá letiště severního Ontaria.
00:05:07 24 minut po přistání v Drydenu
00:05:09 byl let 1-3-6-3 připraven pokračovat.
00:05:12 Ohlas, že rolujeme.
00:05:15 Máme nahozené motory a rolujeme na start. Žádáme pokyny k odletu.
00:05:20 Hoši, jestli můžete, chvilku počkejte.
00:05:23 Tady nahoře je hrozné počasí.
00:05:25 Žádost přilétajícího letounu o přednostní pořadí na přistání...
00:05:28 To snad není pravda.
00:05:30 ... nedala kapitánovi Morwoodovi na výběr.
00:05:33 Musel vzlet odložit. 3-6-3, dobře, tak počkáme.
00:05:36 Musíme ještě chvilku počkat, než přistane jiné letadlo.
00:05:41 Omlouváme se. Snad je to poslední zdržení.
00:05:45 Za necelé dva roky, kdy jsem létala s Air Ontario,
00:05:49 jsem nikdy nic takového nezažila.
00:05:53 Cessna 150 bezpečně přistála a uvolnila dráhu pro let 1-3-6-3.
00:06:00 -Řekni jim, že okamžitě odlétáme.
00:06:03 -Kenora Ontario, rolujeme na dráhu. 3-6-3, Dryden.
00:06:08 Letoun s hodinovým zpožděním naroloval na dráhu 29.
00:06:16 Během rolování na čáru vzletu sněžení zhoustlo.
00:06:21 Neviděla jsem ani na krok. Bylo to, jako dívat se do bílé stěny.
00:06:28 Vážení cestující, ještě jednou se omlouváme za zdržení.
00:06:33 Posádka připravit ke vzletu.
00:06:36 Ve 12:09 byl let 1-3-6-3 připraven ke vzletu.
00:06:41 Ohlas jim, že pokračujeme.
00:06:46 Kenora Dryden Ontario 3-6-3, vzlet na dráze 2-9 Dryden.
00:06:51 Ontario 3-6-3, rozumím.
00:06:55 Kapitán Morwood provedl poslední kontrolu motorů.
00:06:59 Nechal je chvíli běžet na zvýšených otáčkách,
00:07:03 aby je zbavil sněhu a námrazy a zahájil vzlet.
00:07:08 Při vzletu jsem byla většinou klidná.
00:07:12 V duchu jsem si procházela celou vzletovou sekvenci
00:07:15 a opakovala si nouzové postupy.
00:07:18 V-1.
00:07:20 Fokker F-28 dosáhl rychlosti potřebné k odlepení.
00:07:32 Vzlet byl velmi pomalý a vláčný.
00:07:35 Jako když vyčerpaný člověk stoupá do kopce.
00:07:40 Bylo zřejmé, že se něco děje.
00:07:42 F-28 se do vzduchu nechtělo.
00:07:45 Přeletěli jsme stromy. Letadlo se začalo třást.
00:07:53 Prolétlo mi hlavou: "Proboha! My havarujeme!"
00:07:57 Potom začalo peklo.
00:08:00 Házelo to s námi jako v míchačce. Tak mi to připadalo.
00:08:06 Naklonili jsme se doleva a potom doprava.
00:08:09 Piloti se snažili letadlo zvednout.
00:08:13 Najednou, jakoby nás něco nakoplo.
00:08:16 Zdálo se, že se letadlo samo stabilizovalo.
00:08:20 Piloti se ze všech sil snažili dostat letadlo pod kontrolu.
00:08:24 Potom se začalo znovu otřásat. Zase jsme byli v míchačce.
00:08:29 Křičela jsem: "Stav nouze! Hlavy dolů! Chyťte se kotníků!"
00:08:34 "Stav nouze! Hlavy dolů!"
00:08:36 Pořád jsem to opakovala a sama zaujala nouzovou polohu.
00:08:40 Slyšela jsem, jak lidé křičí a ječí. Bylo to strašné.
00:08:44 Bylo jasné, že havarujeme.
00:08:47 Piloti neměli šanci.
00:08:52 49 sekund po vzletu se Air Ontario let 1363
00:08:58 zřítil do lesa 950 metrů západně od prahu dráhy 29.
00:09:14 Všude kolem byly rozervané trosky letadla.
00:09:18 Byla jsem úplně dezorientovaná. Potom mi došlo:
00:09:22 "Bože, já jsem to přežila. Přežila. Žiju.
00:09:25 Stalo se to tak rychle."
00:09:29 Letoun dopadl v náklonu.
00:09:32 To odtrhlo pravou stranu trupu a tak jsme se dostali ven.
00:09:36 Jinak by se nám to pravděpodobně nepodařilo.
00:09:41 Vězeň byl stále v poutech,
00:09:43 tak jsem sáhl pro klíč a sundal mu je.
00:09:46 O útěk se nepokusil. Vrak letadla jsme opustili společně.
00:09:52 Všude kolem hořelo. Slyšela jsem výbuchy.
00:09:55 Uvědomila jsem si, že jsme měli plné nádrže paliva.
00:10:00 Pojďte sem!
00:10:01 Křičela jsem: "Pojďte sem! Pojďte sem!" a lidé mě poslechli.
00:10:04 Pojďte sem. Pojďte sem.
00:10:07 Cestující se snažili dostat do bezpečí dřív,
00:10:10 než se požár rozšíří.
00:10:13 Katastrofu přežilo 45 lidí.
00:10:17 Dalších 24, včetně kapitána Morwooda
00:10:21 a prvního důstojníka Millse, zahynulo.
00:10:38 Záchranné týmy spěchaly k místu havárie hluboko v lese.
00:10:48 Ranění byli převáženi do nemocnice v Drydenu.
00:10:56 Měl jsem strach. Díval jsem se z okna a všude bylo plno sněhu.
00:11:01 Během rozjezdu jsem si ničeho zvláštního nevšiml.
00:11:03 To jsem si uvědomil, až když jsme narazili do stromů.
00:11:09 Během 24 hodin dorazily na místo týmy vyšetřovatelů
00:11:15 z kanadského úřadu pro bezpečnost letového provozu.
00:11:21 Přijeli jsme, abychom zjistili, co se stalo, proč se to stalo,
00:11:26 a co musíme udělat, aby se to v budoucnu nemohlo opakovat.
00:11:31 Jako první jsme prošli vzletovou dráhu až k prahu
00:11:34 a potom trasu letu až k místu havárie.
00:11:38 Vše jsme fotograficky zdokumentovali.
00:11:42 Když procházíte polem trosek při nehodě jako je tato,
00:11:45 zarazí vás dvě věci.
00:11:48 Pach leteckého paliva a pach smrti.
00:12:05 Stromy na konci dráhy 29
00:12:08 poskytly inspektoru Rohrerovi a jeho týmu klíčové vodítko.
00:12:16 Letadlo se na konci dráhy dostalo z vlivu přízemního efektu.
00:12:21 Zůstalo ale v malé výšce a vrcholky stromů prostě osekalo.
00:12:26 Ty špičky stromů jsou usekané.
00:12:29 Museli jsme vše pečlivě prověřit. Zahynulo 24 lidí.
00:12:35 Zemřeli dva zkušení piloti a palubní průvodčí.
00:12:40 Zemřeli, protože se snažili odvést svou práci.
00:12:43 Nikdo z nás je nechtěl křivě obvinit.
00:12:47 Ale museli jsme být spravedliví.
00:12:50 Jestliže udělali chybu, museli jsme zjistit kde.
00:12:55 Inspektoři vyprostili
00:12:56 ze zadní části trupu Fokkeru F-28 dvě "černé skříňky",
00:13:02 zapisovač letových údajů
00:13:03 a záznamník hlasové komunikace v kokpitu.
00:13:12 Obě skříňky mají vydržet teplotu 1100 C po dobu 30 minut.
00:13:18 Jenže inspektoři zjistili,
00:13:21 že záznamové pásky uvnitř jsou zničené extrémním žárem.
00:13:26 Oba zapisovače byly pekelnému horku, přes 1100 C,
00:13:30 vystaveny více než 90 minut.
00:13:33 To bylo daleko za jejich nejzazšími limity.
00:13:35 Data byla ztracena.
00:13:37 To bylo velké zklamání, protože nám nezbývalo,
00:13:40 než posbírat dostupné informace a vzájemným porovnáním zjistit,
00:13:45 nakolik jsou hodnověrné.
00:13:49 Před odletem ze Thunder Bay přistoupilo 10 pasažérů.
00:13:53 Inspektoři byli zcela závislí na výpovědích očitých svědků.
00:13:58 Jen tak mohli zrekonstruovat celý nezdařený vzlet.
00:14:02 Zjistili, že F-28 zahájil let ve Winnipegu,
00:14:06 odkud měl letět do Thunder Bay a zpět.
00:14:10 Při zpátečním letu měl mít mezipřistání v Drydenu.
00:14:14 Ale v Thunder Bay došlo k prvním změnám.
00:14:17 Kvůli zrušení jiných letů musela vzít posádka na palubu
00:14:21 dalších 10 cestujících.
00:14:24 Piloti provedli nové přepočty a zjistili, že jsme přetížení.
00:14:28 Museli jsme letoun odlehčit.
00:14:31 Dobrá, takže odčerpáme palivo.
00:14:34 Odčerpali část paliva,
00:14:36 abychom se vešli do hmotnostních limitů.
00:14:38 Dispečer, Ontario 3-6-3.
00:14:40 Proto jsme měli na odletu asi hodinové zpoždění.
00:14:43 S dalšími 10 cestujícími na palubě,
00:14:46 což byla více než tuna hmotnosti navíc,
00:14:49 neměli piloti na výběr.
00:14:51 Museli se vzdát části paliva, aby letoun odlehčili.
00:14:56 V Drydenu museli dotankovat,
00:14:58 aby měli dost paliva na návrat do Winnipegu.
00:15:02 Inspektor Rorer zkoumal,
00:15:04 zda změna plánu nezpůsobila
00:15:07 nějakou chybu ve výpočtech vzletové hmotnosti a centráže.
00:15:11 Nebyl F-28 při vzletu přetížen?
00:15:14 Zjistil, že formulář pro výpočet vzletové hmotnosti a centráže
00:15:19 nebyl, v rozporu s předpisy, na letišti v Drydenu archivován.
00:15:24 Shořel na palubě.
00:15:26 Inspektor musel k výpočtu hmotnosti cestujících a zavazadel
00:15:31 použít průměrné hodnoty společnosti Air Ontario.
00:15:35 Když z letištních záznamů o vydaném palivu
00:15:39 připočítal jeho hmotnost,
00:15:41 vyšla mu přibližná vzletová hmotnost letadla.
00:15:44 Věděli jsme, kolik bylo cestujících,
00:15:46 kolik bylo zavazadel a jiného nákladu a kolik vážilo palivo.
00:15:51 Odhadoval, že F-28 měl vzletovou hmotnost
00:15:55 mezi 28.200 až 29.000 kilogramy.
00:16:00 Maximální vzletová hmotnost letounu byla 29.500 kilogramů,
00:16:05 takže jsme došli k závěru, že přetížený nebyl.
00:16:12 Příčina katastrofy zůstávala nadále záhadou.
00:16:16 18. den požádala kanadská vláda Justice Virgila Moshanského,
00:16:21 aby vedl další, rozsáhlejší vyšetřování,
00:16:24 včetně přezkoumání selhání systémů letadla.
00:16:31 Vláda hledala zkušeného nezávislého vyšetřovatele,
00:16:35 pokud možno s leteckými zkušenostmi.
00:16:37 Moshansky byl zkušený pilot s 13letou praxí.
00:16:40 Úzce spolupracoval s inspektorem Davidem Rohrerem
00:16:44 a technickým konzultantem Frankem Blackem.
00:16:48 Nejdřív prověřili palubní systémy havarovaného letadla.
00:16:51 Prověřili jsme elektrické,
00:16:54 hydraulické, palivové i další systémy letadla.
00:16:57 Termíny posledních oprav, výměny dílů, platnost revizí.
00:17:01 Prozkoumali jsme všechny zbytky,
00:17:04 které se podařilo vyprostit z místa havárie.
00:17:08 Podezření na selhání systému zesílilo,
00:17:12 když si Sonia Hartwicková vzpomněla na závadu
00:17:15 na tomtéž letounu jen pár dní před osudnou nehodou.
00:17:20 Myslím, že to bylo v pondělí nebo v úterý.
00:17:22 Po vzletu jsem uviděla kouř a ucítila zápach.
00:17:27 Pomyslela jsem si: "Proboha, na toaletě hoří!"
00:17:33 Ale ani na toaletách, ani v kabině nehořelo.
00:17:39 Řekli nám, že to nějak souvisí
00:17:41 s olejem a pomocnou zdrojovou jednotkou APU.
00:17:45 Ten den se kouř objevoval při každém vzletu.
00:17:51 APU dodává energii potřebnou k nahození motorů.
00:17:56 Mohl pálící se olej způsobit požár
00:17:59 a v konečném důsledku zřícení letu 1363?
00:18:06 Inspektor Rohrer procházel týdenní záznamy o letech
00:18:10 a hledal zmínku o závadě na pomocné jednotce APU.
00:18:14 Zjistil, že v osudný den APU nefungovala,
00:18:18 takže patrně nemohla způsobit požár.
00:18:21 Nicméně i nefunkční pomocná zdrojová jednotka
00:18:24 by mohla mít podíl na vzniku havárie.
00:18:27 Inspektoři zjistili,
00:18:30 že přinutila posádku při mezipřistání v Drydenu
00:18:33 k neobvyklému postupu.
00:18:35 Normálně kapitán při doplňování paliva vypne oba motory
00:18:39 a potom je pomocí APU znovu nahodí.
00:18:42 Ale když zdrojová jednotka nefungovala,
00:18:44 nemohli vypnout oba motory.
00:18:46 To znamená, že let 1363
00:18:48 tankoval palivo s jedním motorem stále v chodu.
00:18:51 Kapitán Morwood byl nucen provádět takzvaný "hot refueling",
00:18:55 tedy tankování paliva při běžícím motoru.
00:18:58 Navíc se všemi cestujícími na palubě.
00:19:00 "Hot refueling" předpisy nezakazují,
00:19:03 ale nebezpečí požáru značně vzrůstá.
00:19:10 Při podobné proceduře na DC-9
00:19:12 v Torontu zahynul v roce 1973 člen pozemního personálu
00:19:17 a letadlo bylo požárem zcela zničeno.
00:19:20 "Hot refueling" rozhodně nepatří k běžným praktikám.
00:19:25 Mohl "hot refueling" způsobit poškození motorů?
00:19:33 Ředitel letiště v Drydenu, bývalý vojenský pilot, se domníval,
00:19:37 že s motory letadla nebylo něco v pořádku.
00:19:41 Řekl Rohrerovi, že sledoval vzlet ze své kanceláře
00:19:45 a slyšel zvuk tlumené exploze,
00:19:48 když se mu letadlo ztratilo z dohledu.
00:19:52 Podle něho to mohlo znamenat samozápal nebo poruchu motoru.
00:19:57 Věděl jsem, že tohle bude mimořádně náročné
00:20:00 a možná i dost kontroverzní vyšetřování.
00:20:04 Jediný způsob, jak se dobrat pravdy,
00:20:07 bylo soustředit všechny nezvratné důkazy o příčině havárie.
00:20:12 Proto jsme všechny trosky letadla dopravili do laboratoří v Ottawě.
00:20:17 No co?
00:20:19 Kvůli podezření na selhání motorů...
00:20:23 Rozeberte to.
00:20:24 ... nechal inspektor podrobit každou součástku důkladným testům.
00:20:29 Detailně se hledala možná závada motorů.
00:20:32 Inspektor Rohrer zjistil, že oba motory Rolls Royce
00:20:37 letounu Fokker F-28 utrpěly jen nepatrná poškození.
00:20:42 Nebyly na nich žádné stopy po požáru, nic co by naznačovalo,
00:20:46 že motory selhaly.
00:20:50 Bez důkazu, který by objasňoval příčinu katastrofy,
00:20:54 byli inspektoři opět na začátku.
00:20:59 Mezitím se probírali výpověďmi očitých svědků.
00:21:03 V některých bodech se nápadně shodovaly.
00:21:07 Všichni tvrdili, že na vlastní oči viděli,
00:21:09 že na křídlech letounu byl před vzletem sníh a led.
00:21:14 Inspektor Rohrer prozkoumal povětrnostní zprávy,
00:21:18 aby získal lepší obraz o situaci.
00:21:21 Měli jsme velmi přesné meteorologické informace.
00:21:24 Záznamy potvrzovaly,
00:21:26 že během půlhodinového mezipřistání v Drydenu,
00:21:29 klesla v důsledku sněžení
00:21:31 viditelnost ze 4 km na méně než kilometr.
00:21:34 Bylo zřejmé, že led a sníh měly na celé tragédii určitě svůj podíl.
00:21:40 Nebylo ale jasné, jak velký.
00:21:42 Sonia Hartwicková inspektorům popsala, čeho si při vzletu všimla.
00:21:47 Když jsme vzlétali, všimla jsem si,
00:21:50 že křídla se proměnila v jeden lesklý, šedý kus ledu.
00:21:56 Inspektoři prošli technické manuály k letounu F-28 a zjistili,
00:22:01 že odmrazování má jen náběžná hrana křídla.
00:22:07 Letadlo mělo vyhřívanou náběžnou hranu křídel.
00:22:12 Fungoval odmrazovací systém?
00:22:15 Teplý vzduch byl odebíraný od kompresoru motoru.
00:22:19 Našli jsme ovládací ventily, které ho přepouštěly do náběžných hran.
00:22:28 Přezkoušeli jsme je, zda správně fungovaly. Byly v pořádku.
00:22:34 Odmrazovací systém fungoval bezchybně,
00:22:37 ale protože vyhříval jen náběžnou hranu křídla, neodstranil led,
00:22:42 který se vytvářel na celé ploše křídla Fokkeru F-28.
00:22:49 Sníh a led mohl vytvořit na křídlech tlustou námrazu,
00:22:54 která měla na vzniku katastrofy rozhodující podíl.
00:22:59 Aby si to ověřil,
00:23:01 setkal se inspektor a jeho tým s techniky firmy Fokker.
00:23:07 Zdravím. Jsem zvědav, co zjistíme.
00:23:11 Hlavní inženýr Jack Van Hanks přivezl rozsáhlé
00:23:14 aerodynamické studie a záznamy vlivu námrazy na letoun F-28.
00:23:20 Technici firmy Fokker provedli několik simulací celé havárie.
00:23:26 Dokázali nám poskytnout spoustu důležitých údajů
00:23:29 o chování a vlastnostech letadla při zatížení, teplotě
00:23:34 a dalších parametrech, jaké působily na letoun v Drydenu.
00:23:40 Inspektoři zjistili závažná fakta.
00:23:43 Letoun F-28 byl kvůli použitému profilu křídla
00:23:48 již při malé vrstvě námrazy citlivý na přetažení.
00:23:54 Došli k závěru, že již malá vrstva námrazy mohla narušit proudění
00:23:59 na horní straně křídla tak, že došlo ke ztrátě vztlaku.
00:24:05 To mnohé vysvětluje.
00:24:08 Simulace potvrdily výpovědi očitých svědků.
00:24:11 Stěží se odlepili od země,
00:24:13 došlo k přetažení letadla, ztrátě vztlaku.
00:24:17 Potom narazili do stromů, prudce zpomalili a letadlo se rozpadlo.
00:24:25 Inspektoři si už byli téměř jistí,
00:24:29 že tragédii způsobila námraza na křídlech.
00:24:33 Ale stále nebylo jasné, proč nebylo před vzletem
00:24:36 provedeno odmrazení letadla.
00:24:38 Téměř všechna letiště v chladném klimatickém pásmu
00:24:41 jsou vybavena zařízením na odstraňování námrazy
00:24:45 z povrchu letadla.
00:24:49 Ale kapitán Morwood o odmrazení nepožádal...
00:24:52 Zhoršuje se to. Poslední zprávy?
00:24:55 Vyjasnění neočekáváme dřív, než pozdě odpoledne.
00:24:58 ... inspektoři museli zjistit proč. Proč riskoval vlastní život...
00:25:03 Zkusíme je nezklamat.
00:25:05 ... a životy všech 68 lidí na palubě.
00:25:14 Inspektoři prošli letový zápisník a pracovní záznamy
00:25:18 kapitána George Morwooda a vyslechli ostatní členy posádek.
00:25:26 Kapitán Morwood byl profesionální pilot ze staré školy.
00:25:29 Měl svůj vlastní názor na to, jak přesně se mají plnit svěřené úkoly
00:25:34 a svou vlastní definici toho,
00:25:36 co je profesionálně přesně odvedená práce.
00:25:38 Cítil mimořádnou odpovědnost za své pasažéry.
00:25:42 Těšilo ho, když jeho lety probíhaly přesně podle plánu
00:25:45 a dopravil je do cíle bez zpoždění.
00:25:48 Air Ontario byla začínající společnost.
00:25:51 Byl to její první proudový letoun.
00:25:54 Nepochybuji, že kapitán Morwood měl plnou hlavu starostí,
00:25:58 což by mít neměl.
00:26:00 Rozhodl se probrat celou situaci s nadřízenými.
00:26:05 Kapitán Morwood již dříve několikrát odložil
00:26:08 nebo úplně zrušil vzlet kvůli obavám z námrazy.
00:26:13 Inspektor Rohrer byl zaskočen.
00:26:16 Proč tedy nepožádal o odmrazení v Drydenu?
00:26:19 Částečnou odpověď poskytl jiný pilot,
00:26:22 který na letišti v Drydenu slyšel Morwoodův telefonát
00:26:26 do společnosti Air Ontario.
00:26:30 To se vám právě snažím vysvětlit.
00:26:33 Byl rozzlobený a měl obavy o své cestující.
00:26:37 Kapitán si stěžoval na chování nadřízených.
00:26:41 Představ si!
00:26:43 Víš jakou jsme měli hmotnost před odletem ze Thunder Bay?
00:26:47 30 tun! Musel jsem tam nechat palivo. A teď ...jasně.
00:26:52 Co mám asi tak dělat? Ne!! Na to zapomeňte.
00:26:59 Když opouštěl terminál, vidělo ho několik svědků.
00:27:04 Byl očividně vyvedený z míry a velmi rozzlobený.
00:27:08 Pokud chtěli inspektoři zjistit, co kapitána tak rozčílilo,
00:27:13 museli pečlivě prozkoumat jeho činnost do 10. března.
00:27:17 Kapitán Morwood měl za sebou velmi náročný týden.
00:27:21 Pátek byl poslední den
00:27:23 a v sobotu měl s rodinou odjet na prázdniny lyžovat.
00:27:27 Před prvním vzletem zjistil,
00:27:29 že pomocná zdrojová jednotka ještě stále nefunguje.
00:27:36 V Thunder Bay přišly další komplikace.
00:27:39 Po doplnění paliva dispečer kapitánovi oznámil,
00:27:42 že musí vzít na palubu dalších 10 cestujících.
00:27:47 Kvůli tomu musel nechat odčerpat část paliva a let nabral zpoždění.
00:27:51 Rozvrh je v háji. Musíme nechat odčerpat část paliva.
00:27:54 Kapitán odlétal ze Thunder Bay pozdě.
00:27:57 Dispečer, Ontario 3-6-3.
00:28:00 Kapitán Morwood patřil k těm, kteří neměli rádi zpoždění.
00:28:06 Letěli do Drydenu s hodinovým zpožděním.
00:28:09 Podle předpovědi počasí měli očekávat jen lehký déšť a mlhu.
00:28:14 Kapitán Morwood nedostal varování, které dostat měl.
00:28:20 Varování, že v Drydenu padá mrznoucí déšť.
00:28:24 Když let 1363 přistál v Drydenu, počasí se každou minutu zhoršovalo.
00:28:30 Letoun byl na zemi asi půl hodiny a na křídlech přibývalo sněhu.
00:28:36 Musím si o tom promluvit s vedením.
00:28:41 Inspektoři se již nikdy nedozvědí,
00:28:44 jak velké měl kapitán Morwood obavy ze zhoršujícího se počasí.
00:28:48 Z důkazů je však zřejmé, že si nebezpečí uvědomoval.
00:28:53 Jeden z techniků potvrdil,
00:28:54 že krátce před vzletem se ho kapitán ptal na možnost odmrazení.
00:28:59 Máte tu odmrazovací soupravu?
00:29:03 Technik kapitánovi ukázal,
00:29:05 že je k dispozici pozemní personál s odmrazovací soupravou.
00:29:12 A potom vysvětlil zajímavý důvod,
00:29:15 proč kapitán nemohl provést odmrazení.
00:29:20 Společnost Air Ontario měla předpis,
00:29:23 který zakazoval provádět odmrazení, pokud jsou motory v chodu.
00:29:28 Kapalinu by mohly nasát motory, odtud by se mohly nepříjemné výpary
00:29:34 dostat do klimatizační jednotky a do kabiny cestujících.
00:29:38 Kdyby kapitán Morwood vypnul oba motory,
00:29:42 už by je nemusel znovu nahodit.
00:29:45 Další možností bylo nahodit motory s pomocí stlačeného vzduchu
00:29:50 z pozemního spouštěcího zdroje.
00:29:54 Ale v Drydenu nebylo vybavení
00:29:56 pro spouštění motorů stlačeným vzduchem k dispozici.
00:29:59 Pozemní zdroj by bylo nutné dopravit letecky z Winnipegu,
00:30:03 což by bylo velmi drahé.
00:30:05 Kdyby vypnul motory, let by byl určitě zrušen.
00:30:10 Cestující by bylo nutné ubytovat v hotelích,
00:30:14 což by společnosti přineslo další výdaje,
00:30:16 za které by byl odpovědný kapitán.
00:30:20 Byl tedy pod silným tlakem.
00:30:22 Ne!! Na to zapomeňte!
00:30:24 Nepochybuji, že během telefonátu probírali tuto možnost
00:30:28 a byl rozčílen právě kvůli výsledku rozhovoru.
00:30:31 Neměl na výběr.
00:30:34 Zhoršuje se to. Poslední zprávy?
00:30:36 -Hustě sněží. A vypadá to, že se to zhoršuje.
00:30:39 Zatím jsme v letových limitech.
00:30:42 -Spousta lidí musí stihnout navazující spoje.
00:30:44 Zkusíme nezklamat.
00:30:46 Havárii nezpůsobila vrstva sněhu na křídlech, ta byla v normě,
00:30:50 ale to, co bylo ukryté uvnitř.
00:30:52 Palivo letounu, který před chvílí přiletěl,
00:30:55 mělo v křídlech teplotu kolem minus 40C.
00:30:58 Ledové palivo prochladilo hliníkový potah křídla.
00:31:01 Když na takto podchlazený povrch dopadl vlhký sníh,
00:31:04 okamžitě zmrzl a vytvořil okem sotva patrnou vrstvičku ledu.
00:31:08 Tomuto procesu se říká cold soaking.
00:31:10 To ovlivnilo proudění na horní straně křídla
00:31:12 a způsobilo ztrátu vztlaku.
00:31:15 Řekni jim, že okamžitě odlétáme.
00:31:17 Kenora Ontario, rolujeme na dráhu. 3-6-3, Dryden.
00:31:21 Patrně jedinou omluvou kapitána,
00:31:24 že se přesto odhodlal vzlétnout, byl fakt,
00:31:28 že o procesu cold soaking,
00:31:30 který na jeho křídlech vytvořil vrstvu ledu, asi nevěděl.
00:31:35 Ohlas, že pokračujeme.
00:31:38 Kenora Dryden Ontario...
00:31:40 Kapitán zřejmě neriskoval komplikace,
00:31:43 které by způsobilo vypnutí obou motorů
00:31:47 a rozhodl se pro vzlet bez odmrazení povrchu letadla.
00:31:50 Patrně se domníval,
00:31:52 že led opadne náporem vzduchu a vibracemi při vzletu.
00:31:56 To byl však tragický omyl.
00:31:59 Komise se domnívala, že navzdory této chybě,
00:32:03 nebyl kapitán Morwood za tragédii zodpovědný.
00:32:06 Nebyla to jen chyba pilota.
00:32:10 Havárii způsobila celá řada dalších faktorů.
00:32:18 Jedním z rozhodujících byl fakt, že vedení Air Ontario
00:32:22 povolilo létání s nefunkční pomocnou zdrojovou jednotkou.
00:32:27 Kvůli nedostatku náhradních dílů odkládali některé opravy,
00:32:31 které měly být dávno hotové.
00:32:35 Byli známí tím, že si zkoušeli
00:32:37 vypůjčit náhradní díly od jiných provozovatelů F-28 po celé Kanadě.
00:32:43 V tomhle bylo chování vedení Air Ontario neomluvitelné.
00:32:48 Zanedbáním provozních náležitostí a soustředěním se výhradně na zisk,
00:32:54 vystavovala společnost Air Ontario
00:32:56 cestující i své zaměstnance neúměrnému riziku.
00:32:59 F-28 byl v parku Air Ontario novým strojem.
00:33:03 Bylo nutné, aby s ním byla neustále jedna posádka ve vzduchu.
00:33:08 Potřebovali rychle vydělávat peníze.
00:33:10 Při vyšetřování této nehody jsem došel k závěru,
00:33:14 že letadlo šlo "z ruky do ruky".
00:33:17 Jsem přesvědčen, že neustálé střídání posádek
00:33:20 nakonec vedlo k sérii událostí, které způsobily katastrofu.
00:33:29 To je neomluvitelné.
00:33:35 Havárii bylo možné zabránit.
00:33:37 Ale proti pilotům se všechno spiklo.
00:33:40 Musím si o tom promluvit s vedením.
00:33:43 Vedení společnosti Air Ontario nemělo povědomí o bezpečnosti.
00:33:48 Bezpečnostní povědomí musejí mít všichni,
00:33:51 od vrcholového managementu po posledního zaměstnance.
00:33:59 S vědomím toho, že po světě létá několik desítek Fokkerů F-28,
00:34:04 se Justice Moshansky rozhodl k neobvyklému kroku.
00:34:09 Ještě před uzavřením vyšetřování vydal předběžnou zprávu.
00:34:14 Upozorňoval na citlivost letounu na námrazu na křídlech
00:34:19 a na nutnost provádět v zimních podmínkách
00:34:22 její pravidelné odstraňování.
00:34:24 Pro F-28 byla nebezpečná už malá vrstva ledu.
00:34:32 Ale už za 15 měsíců bylo zřejmé, že jeho úsilí se minulo účinkem.
00:34:38 22. března 1992 se let US Air 405
00:34:43 připravoval k letu z New Yorku do Clevelandu.
00:34:47 Šlo o letoun Fokker F-28. A sněžilo.
00:34:52 Byl 1 stupeň pod nulou.
00:34:55 V 9 hodin večer byl letoun,
00:34:58 podruhé od svého příletu z Floridy, odmrazen.
00:35:02 Během poslední hodiny napadaly 3 centimetry sněhu
00:35:07 a nic nenasvědčovalo tomu, že sněžit přestane.
00:35:09 US Air 405, můžete pojíždětna dráhu 13.
00:35:14 Posádka se připravovala ke vzletu.
00:35:17 V době, kdy kapitán Wallace Majure zahájil pojíždění,
00:35:22 měl let 405 105 minut zpoždění.
00:35:27 Pak ...
00:35:29 US Air 405, zatočte vlevo a vyčkejte na další pokyny.
00:35:35 ... pak dostali piloti v 9:07 z věže pokyn,
00:35:40 že mají vyčkat na spojce vzletové dráhy číslo 13.
00:35:45 Uběhlo dalších 23 minut.
00:35:50 První důstojník John Rachuba rozsvítil světla,
00:35:53 aby viděl na křídlo.
00:35:55 Na pravém křídle žádnou námrazu neviděl.
00:35:58 Kam dohlédnu, bez námrazy.
00:36:02 US Air 405, vzlet povolen. Dráha 1-3.
00:36:06 Od posledního odstraňování námrazy uběhlo 35 minut.
00:36:10 Ale posádka o nové nepožádala.
00:36:13 Tah pro vzlet. Teploty v pořádku.
00:36:17 Všechno šlo jako po másle ...
00:36:20 Rychlost V-1.
00:36:25 Přitahuj.
00:36:27 ... až do plánovaného odlepení.
00:36:32 Letadlo mělo dostatečnou rychlost k odlepení,
00:36:35 ale nechtělo do vzduchu.
00:36:37 Křídla nedávala dostatečný vztlak. Věděli, že se blíží havárie.
00:36:43 30 sekund po vzletu se let 4-0-5 zřítil u pobřeží
00:36:47 do zálivu Flushing Bay.
00:36:55 Žádný pilot nevěří, že katastrofa je neodvratitelná.
00:37:00 Bojovali až do konce, aby jí zabránili.
00:37:06 Na palubě bylo 51 lidí. 27 z nich zahynulo.
00:37:09 Další Fokker F-28 se zřítil za podobných podmínek.
00:37:17 Když jsem se o tom doslechl, řekl jsem si:
00:37:20 "Proboha, přesně jako v Drydenu."
00:37:22 Inspektor Robert Benzon zjistil,
00:37:25 že hlavní příčinou havárie byla námraza na křídlech.
00:37:29 Pro piloty je velmi obtížné zjistit pohledem přes rameno,
00:37:32 skrz boční okénko, že na křídlech je námraza.
00:37:37 Kam dohlédnu, bez námrazy.
00:37:41 Kapitán stál před těžkým rozhodnutím.
00:37:43 Kdyby se rozhodl pro třetí odstranění námrazy,
00:37:46 musel by vyrolovat z řady čekajících letadel,
00:37:49 vrátit se na stojánku a požádat o přistavení odmrazovací soupravy.
00:37:54 To by způsobilo další dlouhé zdržení
00:37:57 a v konečném důsledku by to mohlo vést až ke zrušení letu.
00:38:01 Po tolika hodinách v kokpitu a veškerém úsilí,
00:38:05 by všechno vyšlo nazmar.
00:38:08 To není moc lákavá vyhlídka.
00:38:14 Neexistoval žádný předpis, který by určoval,
00:38:17 po jak dlouhé době má posádka provést nové odmrazení.
00:38:21 Justice Moshansky však ve své předběžné zprávě upozorňoval
00:38:25 na nebezpečí vzniku námrazy při dlouhém vyčkávání.
00:38:30 Kdyby se řídili mými doporučeními z předběžné zprávy,
00:38:33 mohli katastrofě předejít.
00:38:41 Popisoval, mimo jiné,
00:38:43 také omezenou účinnost odmrazovacích kapalin
00:38:46 používaných v té době.
00:38:48 Roztok typu jedna byl směsí nemrznoucího roztoku a vody.
00:38:53 Chemikálie narušila vrstvu ledu,
00:38:55 takže během akcelerace při rozjezdu z křídel opadal.
00:39:00 Křídlo bez námrazy potom zaručovalo dostatečný vztlak.
00:39:05 Horký roztok typ 1, se rozstřikoval na povrch letadla.
00:39:10 Ale rychle ztrácel účinnost.
00:39:13 Roztok typu 1 byl v ideálních podmínkách
00:39:16 účinný po dobu asi 15 minut.
00:39:20 Ve špatných podmínkách, jako je mrznoucí déšť,
00:39:23 vydržel nanejvýš 6 minut.
00:39:26 Tým Justice Moshanskeho došel k nepříliš povzbudivému závěru
00:39:30 ohledně účinnosti roztoku typu 1.
00:39:33 I kdyby kapitán Morwood požádal v Drydenu o odmrazení letadla...
00:39:37 Máme nahozené motory a rolujeme na start. Žádáme pokyny k odletu.
00:39:41 ... nic by se nezměnilo.
00:39:46 Hoši, jestli můžete, chvilku počkejte.
00:39:49 Tady nahoře je hrozné počasí.
00:39:50 To snad není pravda.
00:39:52 Let Air Ontario 1363 musel počkat, až přistane Cessna 150.
00:39:57 V době, kdy čekali až pilot Cessny 150 přistane a uvolní dráhu,
00:40:01 silně sněžilo.
00:40:03 A tvořila se námraza.
00:40:10 I kdyby kapitán Morwood požádal o odmrazení letadla,
00:40:15 30 minut byla příliš dlouhá doba na to, aby roztok ještě působil.
00:40:20 Na křídlech letounu by se stejně vytvořila nová námraza.
00:40:33 Při přezkoušení pilotů společnosti Air Ontario vyšlo najevo,
00:40:38 že je nutné provést důkladné proškolení,
00:40:42 jak odmrazování funguje a jak dlouho je účinné.
00:40:49 Když došlo k havárii v New Yorku, všiml jsem si nápadné shody.
00:40:54 Stejný typ letadla,
00:40:57 prakticky stejné povětrnostní podmínky při obou nehodách.
00:41:02 Protokol z vyšetřování letecké nehody v Drydenu nám ukázal,
00:41:06 jakým směrem máme soustředit svou pozornost.
00:41:10 Justice Moshansky vydal svou předběžnou zprávu
00:41:14 více než rok před havárií letu 405.
00:41:18 Opatření, která navrhnul, mohla havárii předejít.
00:41:23 Takto zaplatilo za nedostatečnou komunikaci životem dalších 27 lidí.
00:41:37 V době, kdy prováděl vyšetřování, zjistil Justice Moshansky,
00:41:42 že už je k dispozici nová odmrazovací kapalina.
00:41:47 Roztok typu 2 byl hustší než roztok typu 1,
00:41:51 který chránil letadlo jen bezprostředně po aplikaci.
00:41:57 Roztok číslo 2 byl hustší, skoro slizký.
00:42:02 A byl určitě účinnější.
00:42:06 Nebezpečí námrazy odstraňoval po dobu asi 45 minut tím,
00:42:10 že se při vzletu olupoval.
00:42:14 Celých 15 měsíců před havárií letu US Air 405
00:42:19 Justice Moshansky doporučoval rozsáhlejší užívání roztoku typ 2.
00:42:25 Vyšetřovatelé také studovali
00:42:26 postupy odmrazování na Pearsonově letišti v Torontu.
00:42:32 Promítli jsme posádkám film a čekali na předpověď počasí.
00:42:37 Když jsme se dočkali mrznoucího deště,
00:42:39 sledovali jsme jedno letadlo mířící do Karibiku.
00:42:44 Inspektoři zjistili,
00:42:46 že mezi odmrazováním a vzletem uplyne nebezpečně dlouhá doba.
00:42:51 Od okamžiku, kdy bylo letadlo na stojánce odmrazeno,
00:42:56 až do vzletu, uběhlo v některých případech až 41 minut.
00:43:00 Z toho je zřejmé, že mnohá letadla opouštěla Pearsonovo letiště
00:43:04 s větší či menší plochou křídel pokrytou námrazou.
00:43:12 Potom jsme se soustředili na O'Hareovo letiště v Chicagu.
00:43:17 To bylo první letiště,
00:43:19 které zprovoznilo odmrazovací soupravu na čáře vyčkávání.
00:43:24 To bylo velmi užitečné, protože nám vysvětlili,
00:43:27 jaké používají postupy, jaké odmrazovací zařízení
00:43:30 a jak se systém osvědčil.
00:43:33 V době, kdy došlo k havárii letu US Air 405,
00:43:36 bylo letiště La Guardia
00:43:38 vybaveno odmrazovací soupravu jen na stojánce.
00:43:42 Na čáře vyčkávání nikoli.
00:43:44 Justice Moshansky s předstihem 15 měsíců doporučoval přemístit
00:43:47 odmrazovací soupravu ze stojánky na čáru vyčkávání.
00:43:52 Kromě toho doporučoval,
00:43:54 aby piloti nekontrolovali křídla jen pohledem z kokpitu...
00:43:57 U mě to vypadá dobře. Kam dohlédnu, bez námrazy.
00:44:01 ale také z kabiny pro cestující.
00:44:02 US Air 405, vzlet povolen. Dráha 1-3.
00:44:06 Justice Moshansky trval na tom,
00:44:08 že jeho zpráva mohla neštěstí na letišti La Guardia zabránit.
00:44:13 Ale Federální úřad pro letectví prohlásil,
00:44:17 že jeho zprávu z roku 1990 nedostal
00:44:20 a tudíž ji nemohl postoupit pilotům ani leteckým společnostem.
00:44:26 Druhou předběžnou zprávu jsem odeslal v prosinci 1990.
00:44:34 To je jeden a půl roku před havárií v La Guardia.
00:44:39 Podle mě se válí u někoho v šuplíku.
00:44:48 Po havárii letu 1363 byla vydaná řada doporučení,
00:44:52 která mohla zachránit lidské životy.
00:44:55 Ale teprve po havárii letu 405 byla prosazena do leteckého provozu.
00:45:01 Po havárii v Drydenu vydala komise 192 doporučení,
00:45:05 která změnila celkový přístup
00:45:07 celého odvětví letecké dopravy k problematice námrazy.
00:45:15 Nyní má většina letišť odmrazovací soupravy na čáře vyčkávání,
00:45:20 takže je možné provádět odstranění námrazy bezprostředně před vzletem.
00:45:25 To je přímý výsledek práce komise vyšetřující havárii v Drydenu.
00:45:30 Většina letišť používá novou odmrazovací kapalinu.
00:45:34 Roztok typu 4 s delší účinností. Vydrží na křídlech až 2 hodiny.
00:45:40 Kromě toho musejí být letoví dispečeři schopní posádkám sdělit,
00:45:45 jak dlouho budou po odmrazení čekat na pořadí ke vzletu.
00:45:51 Havárie v Drydenu byla první,
00:45:54 při které se zkoumaly nejen závady na samotném letadle,
00:45:59 ale závady v celém systému letecké dopravy.
00:46:03 Dopravci dostali jasně najevo,
00:46:07 že v případě havárie ponesou svůj díl odpovědnosti.
00:46:13 Holandská firma Fokker v roce 1996 zkrachovala.
00:46:18 Přesto bylo ještě v minulém roce
00:46:20 na celém světě v provozu 55 letadel Fokker F-28.
00:46:24 Většinou létají v teplejších oblastech.
00:46:28 Už nikdy nedošlo v civilní letecké dopravě
00:46:31 ke ztrátám na životech kvůli námraze.
00:46:34 Byla to drahá lekce, ale konečně jsme se poučili.
00:46:51 Skryté titulky : Eva Honzíková, Česká televize 2010
Pro americké vyšetřovatele to byl na jedné straně záhadný, na druhé straně úplně jasný případ. K nehodě nemuselo vůbec dojít. Již před třemi lety probíhalo vyčerpávající vyšetřování podobné události a nakonec vedlo k odhalení nebezpečného zabijáka – námrazy. Dokonce byla definována opatření, která měla zabránit tomu, aby se to opakovalo. Ale během katastrofy na La Guardia vyšlo najevo, že se tyto zásadní informace nedostaly k těm správným lidem. Sledujte sérii kanadských dokumentárních rekonstrukcí Letecké katastrofy.