Letecké katastrofy: Smrtící nadváha

8. ledna 2003 se na letišti v americkém městě Charlotte zřítilo krátce po startu malé dopravní letadlo přímo na jeden z hangárů. Exploze nádrží naplněných až po hrdlo nedala žádné z 21 osob na palubě šanci. Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Video nelze z licenčních důvodů přehrát

Litujeme, ale video není dostupné

Let: Air Midwest let č. 5481/US Airways Express
Linka: Charlotte–Greenville
Letoun: Beechcraft 1900 D
Datum nehody: 8. ledna 2003
Počet obětí: 21/21

8. ledna 2003. Půlmilionové město Charlotte na východě Spojených států procitlo do chladného rána. Ulice začínaly pulzovat životem. Na Douglasově mezinárodním letišti nastoupila do služby kapitánka Katie Leslieová. Pětadvacetiletá rodačka z Texasu létala už třetím rokem pro společnost Air Midwest a patřila k nejmladším pilotům ve firmě. Měla skvělé hodnocení a před sebou slibnou kariéru.

Charlotte je důležitým dopravním uzlem. Společnost Air Midwest odtud vypravuje lety do všech větších měst na východním pobřeží a v té době pod hlavičkou US Airways Express provozovala regionální linky. Flotilu firmy tvořily především letouny Beechcraft 1900 D. Tyto stroje pro 19 cestujících se na krátkých trasách skvěle osvědčily.

Onoho dne velela kapitánka Lieslová třicetiminutovému letu na letiště Greenville Spartanburg v Jižní Karolíně. Prvním důstojníkem byl sedmadvacetiletý Jonathan Gibbs. Krátce před 9. hodinou ranní se všichni připravovali k odletu. V rámci obvyklé předvzletové přípravy počítala posádka hmotnost zavazadel, pasažérů a paliva. Museli se ujistit, že letadlo nebude přetížené a zátěž bude rozložena rovnoměrně. Přestože zřízenci na rampě měli dojem, že zavazadla, která nakládají, jsou příliš těžká, výpočty, které provedla posádka v kabině, ukazovaly, že je hmotnost v normě. Na palubě cestovalo 19 pasažérů.

Plně obsazený letoun byl připraven na vyčkávací pozici a chystal se vzlétnou z dráhy 18R. Posádka ještě pozorovala stroj Bombardier CRJ, který byl připraven ke vzletu na dráze před nimi. Kvůli silné turbulenci za startujícím letadlem musela kapitánka Leslieová udržovat bezpečný odstup. Zanedlouho dostala povelení ke vzletu i ona. Bylo krátce po tři čtvrtě na osm, kdy piloti zatáhli podvozek a najednou… příď letadla se náhle prudce zvedla pod úhlem čtyřiapadesáti stupňů. Marně se piloti snažili snížit úhel náběhu. Letadlo bylo tři sta padesát metrů nad zemí. Ztratilo vztlak, naklonilo se a přepadlo přes levé křídlo. Kapitánka Leslieová vší silou přitahovala řídicí páku. Letoví dispečeři jen bezmocně sledovali, jak se z oblohy řítí letadlo s devatenácti pasažéry.

Co přineslo vyšetřování…

Kapitánka Leslieová se do poslední chvíle snažila pád vybrat, ale stroj nereagoval. Mířil přímo na letištní budovy společnosti Air Midwest. Ihned po pádu začal hořet. Do nádrží bylo těsně před vzletem natankováno téměř tisíc kilogramů vysoce hořlavého paliva, které se vzňalo a hrozilo, že plameny zachvátí i hangár, ve kterém v tu chvíli pracovaly desítky lidí. Všude byla spousta kouře, zvířeného prachu a křiku.

Lidé v panice prchali a v jejich tvářích byla vidět hrůza a děs. Někteří byli popálení a zranění. Plameny se podařilo zvládnout během několika minut.

Vedením vyšetřování byla pověřena Lorinda Wardová. Byl to její první případ v nové funkci. Zatímco na místě nehody pokračovaly zajišťovací práce, pátrala Wardová se zbytkem týmu v blízkém okolí. Hledali cokoliv, co by mohlo s havárií nějak souviset. Nejprve se soustředili na ranvej.

Vzletové dráhy musejí být čisté, neboť i sebemenší předmět se může během startu proměnit ve smrtící projektil. Během prohlídky letiště byl objeven kryt nádrže ležící v nebezpečné blízkosti dráhy. Ten kousek kovu mohl proniknout do motoru a velmi vážně ho poškodit. Tak vznikla první pracovní hypotéza, že během rozjezdu proud vzduchu víčko vymrštil a kompresor motoru, který jej nasál, byl v důsledku toho zničen, což přivodilo pád letadla.

Víčko bylo posláno do laboratoře, aby se zjistilo, zda pochází přímo z havarovaného letadla a zda se podílelo na jeho poškození. Výsledky testů však ukázaly, že kryt nádrže do kontaktu s listy vrtule vůbec nepřišel. A žádné další předměty na vzletové dráze nalezeny nebyly. První teorie tedy uvízla ve slepé uličce.

Druhou teorii představovalo vlétnutí do úplavu po letadle, které vzlétalo před Beechcraftem. Za křídly velkých dopravních letadel se vytvářejí neviditelné vzdušné víry, jak známo velmi nebezpečné. Turbulence v úplavu vznikají za křídlem, ty nejsilnější na jeho koncích. Mají podobu dvou vodorovných vírů a pro menší stroje představují velmi vážné riziko. Proto letoví dispečeři řadí letadla v předepsaných rozestupech, aby se turbulentní proudění stačilo uklidnit. Vyšetřovatelé tedy museli zjistit, v jaké vzdálenosti se od sebe při vzletu nacházely toho dne letouny Beechcraft a před ním startující Bombardier. Díky tomu, že je řídicí věž Charlotte vybavena počítačovým systémem, který sleduje pohyb letadel na letištní ploše, mohli inspektoři přesně určit, ve kterém bodě dráhy a v jakém čase vzlétl první stroj a kdy se za ním začal rozjíždět ten druhý. Po porovnání polohy obou letadel při vzletu bylo jasné, že Bombardier se odlepil po dlouhém rozjezdu a pomalu stoupal, ale Beechcraft stoupal k obloze pod strmým úhlem. Letové trajektorie obou letadel se tedy ani na okamžik neprotnuly. Ani tato linie vyšetřování tedy nepřinesla kýžený výsledek.

Vyšetřovatelé obrátili pozornost k samotnému ohořelému vraku. Nalezené černé skříňky byly ihned odeslány k analýze. Mezi tunami trosek nalezli vyšetřovatelé i potrhaná lana výškového kormidla. Ta mají pro řízení letadla zásadní význam. Spojují řídicí páky s výškovkou, kterou piloti ovládají klesání a stoupání stroje. Lana se udržují napnutá pomocí napínáků. Když pilot přitáhne řídicí páku, výškovka se vyklopí nahoru a příď se zvedne. Když zatlačí řídicí páku dopředu, lana sklopí výškovku dolů a letadlo klesá. Na ohořelých zbytcích lan a napínáků se však odborníkům od začátku něco nezdálo.

Napínáky totiž nebyly ve střední poloze. Jeden z nich byl skoro celý vyšroubovaný ven a ten druhý byl zašroubovaný na doraz. To se zdálo být zvláštní.

Letadlo krátce předtím prošlo pravidelnou prohlídkou, jejíž součástí bylo i seřízení lan. Bylo třeba prověřit, zda se během ní nepřihodilo něco, co by mohlo s nehodou souviset. Následně vyšlo najevo, že během prohlídky mechanik zjistil, že lana jsou nedostatečně napnutá a v zápise uvedl, že je proměřil a seřídil podle servisní příručky. Vedoucí údržby pak ověřil a potvrdil kvalitu provedené práce.

Tak byli přesvědčeni, že je letadlo v naprostém pořádku a dlouho se zdálo, že mají pravdu. Po této servisní prohlídce totiž letadlo devětkrát úspěšně vzlétlo a bez problémů přistálo. Vyšetřovatelé se proto rozhodli přezkoumat záznamy o průběhu těchto letů. V zapisovači letových údajů se uchovaly informace o několika letech před opravou i po ní. Žádná z posádek problémy s výškovkou neměla. A dokonce se zjistilo, že ani posádka letu 5481, když v rámci předletové přípravy výškovku zkoušela, žádné problémy nezaznamenala. Vyšetřovatelé se proto soustředili na roli, kterou mohlo při nehodě sehrát nezvyklé nastavení napínáků lan. Jejich pátrání mělo pro objasnění nehody nakonec zásadní význam. Pouzdra napínáků bývají obvykle stejně dlouhá. U havarovaného stroje však bylo jedno o poznání delší než to druhé.

Mechanici docilují správného napnutí lan právě otáčením tohoto pouzdra. Přílišným utažením se lana zkracují a omezuje se rozsah výchylky výškovky. Normálně by se řídící plocha měla sklápět dolů pod úhlem čtrnácti stupňů. Po opravě se však tato výchylka zmenšila na polovinu.

Během vzletu začali piloti normálně stoupat. Omezení pohybu výškovky směrem dolů však pilotům znemožnilo zabránit dalšímu stoupání. Ten servisní zásah způsobil, že posádka v dané chvíli nemohla vůbec nic dělat. Letadlo překročilo kritický úhel náběhu, došlo k odtržení proudnic, stroj ztratil vztlak a začal padat k zemi.

Potíže s ovládáním výškovky tedy vysvětlovaly, proč se letoun zřítil. Na vině byla chybně seřízená řídicí lana, kvůli kterým pak piloti nedokázali ovlivnit podélný sklon letadla. Začalo se pátrat, jak se mohli mechanici dopustit tak závažné chyby.

Bylo zjištěno, že servisní firma, která prohlídku prováděla, pracovala pro dopravce jako subdodavatel. A její mechanici měli s tímto typem letadla pouze omezené zkušenosti. Člověk, který tu noc lana seřizoval, se tento úkon vlastně teprve učil a nedodržel přesně stanovený postup. Spolu se školitelem se rozhodli, které z předepsaných kroků je nutné udělat. Snad se domnívali, že to pro splnění úkolu stačí. A tak vynechali devět úkonů. Jedním z nich bylo ověření, že výškovkou lze pohybovat v plném rozsahu. Pokud by to udělali, všimli by si, že nesprávně seřízená lana výchylku směrem dolů výrazně omezují.

Kdyby mechanik dodržel postup uvedený v servisní příručce, tak by na tu chybu určitě přišel. Na práci měl dohlížet inspektor kvality. Zjistilo se, že šlo o stejného muže, který byl zároveň školitelem. Kontrolu odvedené práce tedy prováděl člověk, který současně působil jako instruktor. Jeho úkolem bylo naučit mechaniky správnému postupu a zároveň ověřit svou vlastní provedenou práci. Takže ani on chybu neodhalil.

Inspektorům ale stále vrtalo hlavou, jak to, že letadlo předtím absolvovalo devět cest bez sebemenších potíží a najednou se zřítilo. Vyšetřování se soustředilo na to, co se odehrálo těsně před havárií. Někteří svědci naznačovali, že letadlo bylo hodně naložené. Zřízenci prý měli velký problém zavřít dveře zavazadlového prostoru. Každé letadlo má stanovenou maximální hmotnost, při které je schopno uskutečnit let. Úkolem pilotů před startem je spočítat, jestli ji nepřesahují. Na záznamu z kabiny bylo slyšet, jak piloti znovu přepočítávají celkovou hmotnost, aby se vešli do potřebného limitu. K výpočtům používali průměrné tabulkové hodnoty – jeden pasažér – to znamená 79 kilogramů – a jedno zavazadlo – deset kilogramů.

Věděli, že mají těžiště posunuté hodně dozadu, ale spočítali si, že se do maximální povolené vzletové hmotnosti ještě vejdou. Bylo tomu tak ale i ve skutečnosti?

Vyšetřovatelé znovu sečetli úhrnnou hmotnost zavazadel, cestujících a posádky, k tomu byla zvážena ohořelá zavazadla a zjištěna skutečná hmotnost cestujících. Když shromáždili všechny údaje, zjistili, že skutečná hmotnost stroje činila více než osm tun. Maximální hmotnostní limit byl tedy překročen o 260 kilogramů.

Kdyby piloti použili skutečné hodnoty, nesměli by vzlétnout. Museli by letadlo odlehčit. Vzhledem k vyšší hmotnosti cestujících a velkému množství zavazadel uložených na zádi bylo letadlo těžké na ocas. Mělo těžiště mírně vychýlené dozadu. V úvodní fázi vzletu to nevadilo. Potom se však hmotnost příďového podvozku přesunula dozadu a s ní i těžiště a to narušilo křehkou rovnováhu.

Posádka se marně snažila letoun vyrovnat. Bránila jim v tom nedostatečná výchylka špatně seřízené výškovky. Když se zasunul příďový podvozek, posunulo se tím těžiště dozadu a letadlo ztratilo stabilitu. Výškovka neměla dostatečnou výchylku na to, aby dokázali letoun vyrovnat. Pak už nemohli dělat vůbec nic. Osud cestujících i posádky byl tedy zpečetěn dříve, než vůbec vzlétli.

Byl to docela běžný let. Piloti provedli povinné úkony před vzletem, spočítali váhu, předpisově komunikovali s věží a rozjížděli se na správné dráze. Nevěděli, že letadlo má dvě skryté vady. Chybná údržba a přetížení stroje však nebyly jediné nedostatky, které vyšetřování odhalilo.

Čtrnáct měsíců po havárii předložila skupina Lorindy Wardová závěrečnou zprávu, která měla zaručit, aby se podobné chyby nikdy neopakovaly. Federální úřad pro letectví měl stanovit nové průměrné hmotnosti cestujících a zavazadel. Stávající předpis totiž platil od roku 1936. Vůbec nebral v úvahu, že Američané jsou stále obéznější. Také se prokázalo, že průměrná hmotnost zavazadel byla podhodnocena téměř o třetinu. Bylo tedy jasné, že se ta čísla musejí aktualizovat.

Kdyby vyšší průměrné hmotnosti platily 8. ledna 2003, let číslo 5481 by vůbec nevzlétl.

Zpráva Lorindy Wardové dále uvádí, že i při aktualizovaných průměrných hodnotách nelze vyloučit pochybení. Provoz malých letadel může být bezpečný pouze tehdy, když se aerolinie přestanou řídit předpoklady a začnou sledovat skutečnou hmotnost osob a zavazadel na palubě. K těmto účelům se vyvíjejí nové technologie, které umožní dopravcům vážit cestující se zavazadly během odbavení. Takové informace totiž mají zásadní význam. Počet osob využívajících regionální linky roste. Vzhledem k pohybu cen paliva se stávají malá úsporná letadla pro letecké společnosti stále zajímavější. Jen ve Spojených státech přepraví stroje tohoto typu více než deset milionů lidí ročně. Navzdory doporučení odborníků však téměř sedmdesát procent malých letadel na pravidelných linkách dál používá průměrné hodnoty místo skutečných.

Zkázu letu číslo 5481 způsobil složitý sled lidských selhání. Jeden z účastníků však splnil své povinnosti na výbornou. Kapitánka Katie Leslieová. Pro záchranu letadla nemohla v dané situaci udělat nic. Přesto je možné říct, že před smrtí uchránila jiné. Všemi silami se totiž snažila vyhnout přímému nárazu do hangáru, což se jí v poslední chvíli podařilo. Jinak by obětí bylo mnohem a mnohem víc.

Letecké katastrofy

Smrtící nadváha (12/23 – III. řada)