Letecké katastrofy: Tragédie bez zjevné příčiny

V září 1989 se nad Severním mořem zřítil vrtulový letoun. Vyšetřování odhalilo dalekosáhlé problémy v leteckém opravárenství, které se týkaly i nejsledovanějšího stroje Air Force One. Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Video nelze z licenčních důvodů přehrát

Litujeme, ale video není dostupné

Let: Partnair let č. 394
Linka: Oslo–Hamburk
Letoun: Convair CV-580
Datum nehody: 8. září 1989
Počet obětí: 55/55

8. září 1989 v 15.00 měl podle plánu vzlétnout z norského letiště Oslo-Fornebu charterový let č. 394. Letoun Convair CV-580 patřil společnosti Partnair. Kvůli finančním problémům s nezaplaceným cateringem se vzlet opozdil. Povolení k odletu dostala posádka až po urovnání dluhu. Stroj nakonec vzlétl v 15 hodin 59 minut. Letadlo řídili kapitán Knut Tveiten a první důstojník Finn Petter Bertg. Byli to zkušení piloti – oba měli jen pár měsíců před důchodem. Společně obletěli celý svět, včetně vzdálených oblastí Afriky. Tentokrát měli namířeno do Hamburku. Letoun si totiž pronajala norská loďařská společnost Wilhelmsen Shipping a všech 50 pasažérů byli vítězové firemní soutěže, kteří jako výhru získali volný let na křest nové lodi.

V 16 hodin 23 minut se posádka spojila s pozemním střediskem v Kodani. Convair se nacházel zhruba 100 kilometrů od dánského pobřeží nad Severním mořem. O několik minut později se k letounu přiblížila stíhačka F-16 norského letectva, vracející se na základnu. Najednou se Convair vymkl řízení. Posádka byla zaskočena. Letoun se začal převracet na záda.

Dispečeři v Kodani okamžitě zaregistrovali, že let č. 394 změnil kurz a ztrácí výšku, a snažili se s posádkou spojit. V 16 hodin 38 minut zmizel let společnosti Partnair z radaru.

Co přineslo vyšetřování…

Ihned bylo jasné, že se stroj pravděpodobně zřítil do moře, a na místo byly vyslány záchranné týmy. Ty zanedlouho objevily trosky a první těla. Všech 55 lidí na palubě zahynulo. Bylo to největší letecké neštěstí v historii Norska. Otřáslo celým národem.

Norský úřad pro vyšetřování požádal o spolupráci inspektora Finna Heimdala od norského královského letectva. Protože se letoun zřítil naprosto nečekaně, napadl inspektora jako první možný důvod havárie sabotáž. Předpokládal, že šlo o bombový útok. Tuto teorii potvrdili i někteří svědci, když vypovídali, že z míst, kde došlo k havárii, zaslechli zvuk podobný výstřelu. Navíc jeden z příslušníků dánské záchranné služby prohlásil, že nezachytili žádné nouzové volání. Vyšetřovatelé hledali očité svědky a pátrači zatím dál prohledávali hladinu moře, aby posbírali plovoucí trosky.

Nalezená těla byla postupně převezena do Dánska k soudní pitvě. Ta prokázala, že některé oběti měly malá bodná zranění. To posílilo přesvědčení veřejnosti o tom, že šlo o pumový útok. Inspektoři navíc zjistili, že trosky letadla pokrývaly oblast dlouhou více než dva kilometry. Bylo tedy zřejmé, že letoun se rozpadl ještě ve vzduchu. Další indicie tak nahrávala teorii o bombě na palubě. Ale bylo nutné najít důkazy. Bylo třeba zjistit další podrobnosti o posledních minutách letu.

Inspektoři doufali, že světlo do případu vnesou záznamy z „černých skříněk“. Ze dna moře se podařilo vyzvednout záznamník hlasové komunikace v kokpitu i zapisovač letových údajů. Oba přístroje byly odeslané do laboratoře na analýzu údajů. Všichni doufali, že nedošlo ke zničení dat. Výsledky však byly nečekané. Záznam obsahoval pouze komunikaci před vzletem, jakmile posádka zvýšila otáčky motorů, záznam se zastavil.

Následně se vyšetřování zaměřilo na záznamy o údržbě, aby se zjistilo, proč hlasový záznamník fungoval jen na zemi. Ukázalo se, že záznamník byl před více než deseti lety upravován a byl přepojen na napájení z hlavního generátoru. Byl upraven tak, že když piloti zvýšili otáčky na nominální, měl se automaticky přepnout z napájení baterií na generátor poháněný motorem. Ale úprava nefungovala. Nikdo z pilotů nevěděl, že jakmile zvýší otáčky, záznamník přestane pracovat.

Vadný hlasový záznamník a nezaplacené účty, které, jak již bylo řečeno, zpozdily toho dne odlet, přiměly inspektory, aby podrobněji prozkoumali historii letounu i jeho vlastníka, leteckou společnost Partnair. Ta používala pro lety po severní Evropě flotilu těch nejstarších letadel.

Osudný Convair byl sice jedním z nejnověji zakoupených strojů, přesto se jeho stáří datovalo na šestatřicet let. Měl pestrou minulost, mnoho vlastníků a prošel řadou úprav. Poslední velkou modernizací byla rozsáhlá přestavba, při které letoun dostal nové motory.

Inspektor Heimdal zjistil, že v roce 1960 byly z letounu vymontovány původní pístové motory a nahrazeny modernějšími turbovrtulovými. Montáž výkonnějších motorů však představovala potenciální riziko. Došlo k velkému nárůstu vzletového výkonu a bylo otázkou, jaký vliv to mělo na pevnost draku. Mohly snad nové motory způsobit únavovou destrukci letitého draku letadla?

Inspektoři prohlíželi záznam zapisovače letových údajů, aby zjistili chování letounu těsně před havárií. Zapisovač byl primitivní analogový model. Používal posunující se pruh kovové fólie, do které kovové hroty vyškrabávaly záznam. Obstarožní zapisovač byl pro inspektory dalším zklamáním. Proti digitálním modelům zaznamenával jen zlomek údajů, které potřebovali. Navíc se zdálo, že jeden údaj byl zaznamenávaný dvakrát. Zapisovač tedy také nepřinesl vyšetřovatelům žádné nové informace o příčinách havárie.

Norský tým ve spolupráci s místními úřady zatím vyzvedával ze dna moře trosky letadla. Dánské úřady rozhodly o rekonstrukci letounu. To byla obrovská skládačka, ale umožnila inspektorům zaměřit vyšetřování na ty části, které se jevily jako nejpravděpodobnější příčina nehody. Když vše řádně analyzovali, ukázalo se, že o bombu jít nemohlo. Výbušninu tedy bylo možné jako příčinu havárie vyloučit.

Zajímavý poznatek ale přineslo prozkoumání ocasní plochy letounu; kusy potahu nesly stopy přehřátí. To znamenalo, že potah byl namáhán na ohyb. Pozornost inspektorů se tak zaměřila na pomocný generátor umístěný v zadní části trupu.

Pomocná zdrojová jednotka je u letounu Convair umístěna v záďovém kuželu. Jedná se o záložní generátor, který se používá většinou, jen když je letoun na zemi.

Inspektor Heimdal generátor prozkoumal a uvnitř turbíny našel připečené zbytky plastových dílů z kabiny. To znamenalo, že kabina se rozpadla v době, kdy pomocná jednotka ještě běžela. Pomocná jednotka ale neměla za letu pracovat. Mohla snad být ona příčinou havárie?

Inspektoři vyslechli mechaniky, kteří ráno letoun prohlíželi. Dozvěděli se, že jeden ze dvou palubních generátorů byl vadný a nebylo ho možné opravit. Předpisy však vyžadovaly, aby měl letoun před vzletem dva nezávislé zdroje energie, a tak první důstojník přišel s nápadem, jak situaci vyřešit. Místo vadného generátoru budou za letu používat záložní zdrojovou jednotku. Inspektoři zjistili, že jeden ze závěsů této pomocné jednotky byl zlomený, vinou špatnému sváru zkrátka neměl potřebnou pevnost. Způsob, jakým byl závěs opotřeben, svědčil o tom, že se neulomil v den havárie letu, ale dávno předtím, než letoun naposledy vzlétl.

Další stopa se objevila, když se poskládala ocasní část letadla. Zjistilo se, že svislá ocasní plocha se roztrhla na dva kusy a že několik částí chybí. Dva úzké kryty na kýlovce, které umožňovaly mechanikům přístup k závažím hmotového vyvážení směrovky. Ty byly vyrobené jako voštinový panel z hliníku. Při přezkoumání záznamů radarů pozemních jednotek vyšlo najevo, že švédský vojenský radar zachytil poblíž Convairu létající objekt, který jako letadlo vyloučili. Objevil se, když se letoun řítil k zemi z výšky 6700 metrů. Ze začátku vyšetřovatelé vůbec netušili, co to mohlo být. Nyní se ukázalo, neidentifikovaný objekt zachycený švédským radarem byl pravděpodobně zmíněný kryt.

Bylo tedy jasné, že ocasní část letounu se začala rozpadat ve výšce 6700 m, těsně před tím, než se letoun zřítil, záhadou však zůstávalo, proč se kryty za letu utrhly. Bylo jasné, že jen pomocná zdrojová jednotka zničení ocasní části letadla způsobit nemohla. Pátrání pokračovalo dál. Z moře již bylo vyzvednuto 90 % vraku letadla, ale inspektoři stále tápali. Další posun přinesly výsledky analýzy vadného zapisovače letových údajů, ukazovaly, že hrot, který zaznamenával výšku letu, trpěl tak silnými neznámými otřesy, že na fólii zanechával druhou stopu. Inspektoři začali sledovat záznamy o vibracích letounu chronologicky. Všimli si neobvyklé změny v jejich výskytu. Do léta roku 1989 se frekvence a intenzita vibrací zvyšovala a potom došlo ke změně, kdy nečekaně zmizely.

Záznamy o údržbě prozradily, že letoun prošel generální opravou u společnosti Western Canada, předchozího majitele stroje. Zjistilo se, že během opravy mechanici našli známky opotřebení na jednom ze čtyř šroubů, kterými je připevněna k trupu svislá ocasní plocha. Mechanici jej vyměnili a údaje ze zapisovače letových údajů potvrdily, že po výměně šroubu vibrace ustaly.

Vyšetřovatelům se kupodivu podařilo všechny čtyři šrouby najít. Po jejich pečlivém prozkoumání se zjistilo, že ani jeden ze tří původních šroubů nebyl certifikovaný. Byly to jen napodobeniny originálních dílů a analýza prokázala, že zmíněné tři šrouby byly při výrobě nesprávně tepelně zpracovány. Měly jen 60procentní pevnost. Teď už inspektoři věděli, proč ocasní plochy celé měsíce vibrovaly. Šrouby byly slabé. Nabízela se otázka, proč se ocasní plochy neutrhly během předcházejících 16 letů, kdy silně vibrovaly, a uvolnily se až při osudném letu do Hamburku. Jak už bylo řečeno, ten den selhal generátor a piloti vymysleli osobité náhradní řešení, ale netušili, že přední závěs pomocné jednotky byl zlomený a turbína bude silně vibrovat. Navíc pomocná jednotka držela jen na dvou závěsech místo na třech, což spolu se slabými šrouby způsobovalo ještě silnější kmitání ocasní části trupu. Když se dva zdroje kmitů dostaly do fáze rezonance, došlo k neštěstí.

Sečtení kmitů způsobilo, že se ocasní plocha rozkývala ze strany na stranu, a to tak silně, že se směrovka zablokovala v levé poloze. To způsobilo náhlé vybočení letadla doleva. Zrychlené proudění na pravém křídle generovalo větší vztlak a letadlo se začalo převracet na záda.

Tuto situaci piloti ještě zvládli, ale směrovka se pak zablokovala znovu a závaží vyrazila kryt. Letoun se znovu převrátil na záda a ocasní plochy se začaly rozpadat. Potom už posádka neměla žádnou šanci.

Vyšetřovací zpráva o letu Partnair č. 394 otřásla celým leteckým průmyslem. Poprvé byly příčinou havárie letadla necertifikované náhradní díly. Následně vyšlo najevo, že problém padělaných součástek je mnohem rozšířenější, než by se zdálo, a zdaleka se netýká jen malých společností. Necertifikované náhradní díly byly dokonce objeveny i ve stroji, který byl považován za nejbezpečnější letoun na světě – v letounu Air Force One.

Inspektoři úřadu pro letectví zareagovali rychle. Více než stovka prodejců byla zatčena. Na základě výsledků vyšetřování zavedl Úřad pro letectví přísný systém pro dokumentaci leteckých náhradních dílů. Leteckým společnostem hrozilo trestní stíhání, pokud by vědomě nakoupily necertifikované náhradní díly.

Dnes je jiná situace, než byla v 80. a 90. letech. Existuje řada předpisů, zaměřených na řešení tohoto problému. Během dvaceti let po nehodě letu Partnair 394 nedošlo k jediné havárii způsobené necertifikovanými náhradními díly.

V roce 1989 selhala na norském letounu jedna z nejmenších součástek. Díky tomu, že inspektoři zjistili příčinu nehody, létají dnes pasažéři po celém světě mnohem bezpečněji. Pravděpodobnost použití necertifikovaných náhradních dílů je minimální.

Letecké katastrofy

Tragédie bez zjevné příčiny (13/23 – III. řada)